[第六届地坛国际感染病会议]专访大会专家贾继东教授
2012-07-16
来源：医脉通
现任中华医学会 肝病学分会主任委员、首都医科大学附属北京友谊医院 肝病研究中心主任，博士生导师——贾继东，在此次会议上为大家带来了题为《2012年亚太肝病学会乙型肝炎指南：中国视角》的讲座，会后就乙型肝炎的指南问题，医脉通记者对贾教授进行了专访，下面将讲座内容及专访内容整理如下。
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| 图1 贾继东教授讲座 |
图2 贾继东教授接受医脉通专访 |
贾继东教授谈中外乙肝指南的异同
2012亚太肝病研究学会（APASL）慢乙肝管理共识
共识指出[点击下载2012APASL共识原文]，对于病毒复制但血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在进展期肝纤维化或肝硬化。这些患者应接受密切随访，并且每3～6个月进行HCC监测。
对于存在病毒血症、ALT达正常上限或轻微升高、年龄大于40岁的患者，应进行肝纤维化评估，除非患者已有肝硬化的临床证据。
在HBeAg阴性携带者中，当ALT持续正常、HBV DNA处于2000~20000 IU/ml时，出现严重肝组织病变的情况极少。因此，这些携带者不需要肝活检，也不需要抗病毒治疗，但在接下来的3年里需经常接受检查。
此外，2012共识补充说明了再次治疗的适应证，与初始治疗适应证相似。
有关何时开始抗病毒治疗的问题，2012共识指出，应权衡治与不治的利弊。理论上，所有的HBV DNA阳性患者均应接受抗病毒治疗，但由于目前的治疗药物不能彻底清除病毒，而长期治疗容易产生耐药和潜在的不良反应，并且患者的依从性问题尚待解决，因此现阶段的抗病毒治疗并不适合所有的HBV DNA阳性患者，尤其是处于免疫耐受期的患者，抗病毒治疗的效果较差。
2012EASL慢性乙型肝炎诊疗指南
1．HBeAg阳性和阴性CHB患者的治疗：新版《指南》对HBeAg阳性和阴性CHB的治疗指征—般相同，主要基于以下3点综合考虑：(1)血清HI3V DNA水平>2000IU/ml。(2)血清ALT水平高于正常值上限(ULN)；(3)肝病严重度：肝活组织检查为中度或重度坏死炎症和（或）用标准计分系统显示为中度纤维化。
符合(1)和(3)，即使ALT正常，也可开始治疗。但也可考虑年龄、健康状况、HCC家庭史或肝硬化和肝外表现确定治疗与否。
2．免疫耐受期和ALT正常的HBeAg阴性患者的治疗：免疫耐受期患者是指30岁以下、HBeAg阳性、ALT持续正常、HBV DNA水平高、无肝病证据、无家庭HCC和肝硬化史，不需要立即做肝活组织检查或治疗，但必须每3～6个月随访1次，如30岁以上和（或）有家庭HCC和肝硬化史者，可考虑做肝活组织检查，甚至治疗。
ALT正常的HBeAg阴性患者是指ALT每3个月检测1次，至少1年，均为正常；HBV DNA 2000～20000IU/ml。无肝病证据，不需要立即做肝活组织检查或治疗，但必须密切随访，ALT每3个月检测1次，HBV DNA每6～12个月检测1次，至少3年。3年后仍保持不变者，应视同非活动性慢性HBV携带者并进行终生随访。对此类患者用非创伤性方法如Fibroscan法评价其肝病严重程度可能有意义。
有明显活动性CHB患者是指HF3eAg阳性和阴性慢性患者，ALT >2×ULN，血清HBV DNA>20000IU/ml，即使无肝活组织检查，也应开始治疗。虽然肝活组织检查可提供更有用的信息，但不会改变治疗决定。可用非创伤性方法评价肝纤维化程度，以排除肝硬化，这对无肝活组织检查而开始治疗的患者十分有用。
检测到HBV DNA的代偿期肝硬化患者，必须考虑治疗，即使ALT正常；检测到HBV DNA的失代偿期肝硬化患者，必须立即用NAs抗病毒治疗。但抗病毒治疗可能不足以救治一些极严重的肝病患者，此类患者应考虑做肝移植。
2010版中国乙肝指南
指南指出[点击下载2010版指南全文]，一般适应证包括：(1 )HBeAg阳性者，HBV DNA≥105 拷贝/ml(相当于20 000 IU/ml)；HBeAg阴性者，HBV DNA≥104 拷贝/ml(相当于2000 IU/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；(3)ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：
（1）对ALT大于ULN且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (Ⅲ )。
（2）对ALT持续正常但年龄较大者(＞40岁)，应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ )。
（3）动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(Ⅲ )。
在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。
贾教授点评
仔细对比中、欧两版指南我们可以看出：欧洲的指南治疗标准放的比较宽，而我国的治疗原则是一致的，考虑到卫生经济状况，欧洲的指南治疗标准放的比较宽，但是由于我国的医疗卫生的资源有限，在治疗入选范围上，我国的临床医生会更严格，这样才能把有限的资源用在最需要的患者身上。
在谈到我国近期是否有更新乙肝诊疗指南的计划时，贾教授表示：
我国目前的乙肝指南是2010年中华医学会肝病学分会制定的，根据国际的惯例，指南的更新周期一般是3到4年，但是由于替诺福韦等新型抗病毒药物的出现，亚太、欧洲等地纷纷更新其指南。如果我国有重大的研究成果和新的证据的话，也不排除更新的可能。也需要我国广大研究人员多提供一些大型、多中心的临床研究，为中国指南的更新提供证据支持。
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