患者为60岁男性，因“右上腹急性疼痛1周”就诊，其伴食欲减退、陶土样便、茶色尿及黄疸。患者既往有高血压、高脂血症及轻度脂肪肝病史，无重大手术史，对青霉素过敏。患者自述过去4年每周三次餐后饮用约30ml苹果醋，因其据称具有降脂功效（尤其针对患者脂肪肝），患者否认饮酒史，无遗传性肝病或神经精神疾病史。

体格检查

入院时，患者生命体征稳定，可见黄疸包括巩膜黄染、舌下黄染及皮肤弥漫性黄染，右上腹有压痛，其他无明显异常。

辅助检查

血常规、肾功能检查及炎症标志物等血液检查结果均在正常范围内。血清学检查显示乙型和丙型肝炎病毒阴性，甲型肝炎IgG抗体阳性；EB 病毒、巨细胞病毒及HIV血清学检查均阴性。抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、肝肾微粒体抗体 1（LKM1）等全面自身免疫检查均阴性。癌胚抗原（CEA）及糖类抗原19-9（CA19-9）水平无异常。

腹部超声检查显示：肝脏大小处于正常上限伴轻度脂肪浸润；胆囊大小正常，内见少量胆泥；胆总管（CBD）轻度扩张，直径8.5mm，CBD壁轻度增厚及回声增强（图 1）。

图1 腹部超声显示轻度肝脂肪浸润。胆囊大小正常，有0.8×0.4 cm少量胆泥（图B）

肝功能检查提示肝细胞型肝损伤。给予患者补液治疗及静脉抗生素治疗。住院期间（第1天至第5天）及门诊随访生化指标见表1。

表1 住院期间和随访期间的生化指标

因肝损伤病因未明且怀疑存在胆道相关因素，患者于入院第 2 天行内镜逆行胰胆管造影（ERCP），以排除胆道梗阻或胆汁淤积等其他潜在肝损伤病因。ERCP显示胆总管正常，无梗阻，并置入支架。MRI检查显示胆囊壁增厚、胆囊周围积液，CBD和胆道树其余部分直径正常（图2）。

图2 MRI显示胆囊壁增厚、胆囊周围积液，胆总管正常

由于患者未见改善而诊断不明确，行超声引导下经皮肝穿刺活检。病理结果显示：肝组织核心存在明显的肝细胞实质及胆小管胆汁淤积，肝细胞呈气球样变及羽毛状变性；门管区因混合性炎症细胞、嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞浸润而扩大，伴轻度胆小管损伤；Masson三色特殊染色显示门管区、门脉周围及桥接纤维化。PSA/PSAID特殊染色未见α-1抗胰蛋白酶包涵体；Perl's特殊染色未发现铁沉积证据；无融合性坏死、肉芽肿或恶性肿瘤证据。基于肝穿刺活检结果，诊断肝细胞肝炎伴2期纤维化（图 3）。

图3（A）肝活检显示肝细胞气球样变及羽毛状变性（黑色箭头）；（B）门管区因混合性炎症细胞（黑色箭头）、嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞浸润而扩大，伴轻度胆小管损伤；（C）Masson特殊染色显示门管区、门脉周围及桥接纤维化（黑色箭头）

结合患者4年持续大量饮用苹果醋的病史，高度怀疑为醋诱导的肝损伤。患者于第5天出院并每日两次熊去氧胆酸300mg治疗，且需完全停止饮用醋。出院后6天（第11天），患者胆红素水平及肝功能检查指标逐渐改善。门诊随访可见患者皮肤及眼部黄染减轻，实验室指标持续改善（表1），然而因患者拒绝未行重复肝活检以评估停止摄入苹果醋后纤维化的改善。

苹果醋是一种清澈、酸味液体，主要由水和3%–5%醋酸组成，因其已知的健康益处而被广泛使用，例如降低2型糖尿病患者血糖水平，动物实验显示长期饮用醋可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）并升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）。药物性肝损伤（DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。关于特异质型DILI与长期饮用苹果醋之间关联的文献资料有限。本病例为少见的报告患者长期暴露于较低浓度乙酸中诱导的DILI病例，强调在诊断肝毒性时需考虑苹果醋及其他传统物质作为潜在病因。

DILI在临床中具有挑战性，主要为排除性诊断。DILI正成为全球急性肝衰竭（ALF）的主要病因，其占比正在逐渐增加，在美国，约 50%的ALF由对乙酰氨基酚和其他药物导致。目前DILI的诊断方法包括采集高度临床怀疑、危险因素及时间线的详细病史，以及全面的肝脏相关检查。特异质型DILI传统上被认为与剂量无关，其发生通常不可预测，潜伏期从数周至数月甚至数年不等。

乙酸诱导肝损伤的机制尚未完全明确，但一种假说认为可能是由于肝动脉和门静脉血栓形成和循环障碍引起。另一种假说提出，乙酸通过损伤黏膜和黏膜下层的所有层最终到达门静脉和体循环，从而产生直接毒性作用。此外，肝细胞凋亡也可能是一个假说，因为已知包括毒素在内的许多外源性物质均可诱导这种形式的细胞死亡。需进一步研究以更好地阐明摄入乙酸后的肝损伤机制。

管理DILI的重要步骤是立即停用可疑药物，多数情况下患者在停药后数天至数周内可自发缓解。在某些情况下无法预测临床和生化改善的病程，即使停药肝功能也可能无法恢复正常时，这类患者需要更多其他干预和随访。

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