患者基本信息：女性，56岁

患者病史：患者既往阑尾杯状细胞腺癌病史，曾接受半结肠切除术和化疗，同时合并慢性肾脏病（CKD）4 期、骨质疏松症等基础病。她因反复严重高钙血症和急性肾损伤（AKI）多次住院，高钙血症最初在肿瘤科常规随访中发现。初始检查显示，患者血钙达15.0mg/dL（图1），远超正常范围，校正钙 14.2mg/dL，肌酐升高至 2.01mg/dL，肾小球滤过率降至 29mL/min/1.73m²。患者实验室结果的全面概述详（表1）。回顾发现，其间歇性高钙血症已持续近2年，峰值高达19.6mg/dL。期间虽接受帕米膦酸二钠、唑来膦酸等多种药物治疗，但高钙血症仍反复出现。更特殊的是，患者1,25 - 二羟基维生素D水平正常偏低，甲状旁腺激素（PTH）受抑制，血管紧张素转换酶（ACE）水平处于正常上限，构成诊断悖论。

为明确病因，医生开展了全面检查。恶性肿瘤相关检查，包括正电子发射断层扫描、CT、肿瘤标志物检测和骨髓活检等均为阴性，排除癌症复发可能。胸部 CT、胸片等结节病标准影像学检查未显示肺部异常，腹部盆腔影像学检查也未发现肾脏异常。内分泌科排除了原发性甲状旁腺功能亢进症和维生素 D 中毒；泌尿科排除了尿路梗阻；胃肠病学评估未发现恶性肿瘤或肉芽肿；多发性骨髓瘤也通过相关检查排除。因患者存在情绪困扰，精神科也参与了诊疗。最终，在透析前为明确肾功能恶化原因，进行肾活检，显示肉芽肿性间质性肾炎，确诊为肾结节病（图2）。

确诊后患者使用泼尼松治疗，血钙水平迅速恢复正常，肾功能也得到改善。但泼尼松减量后，病情很快复发。在整个病程中，患者的磷酸盐值大多保持在参考范围内（图3），考虑到患者有骨质疏松症，在内分泌科监督下，谨慎继续使用双膦酸盐。同时，医生建议患者保持充分水合，并定期监测血钙和肾功能。

患者经静脉输液、双膦酸盐和皮质类固醇联合治疗，患者血钙水平和肾功能初步改善。由于病情复杂且肾结节病罕见，需持续接受肾脏病学、内分泌学和肿瘤学多学科随访，定期评估疾病进展、治疗反应以及潜在并发症，以便及时调整治疗方案。

肾结节病在系统性结节病患者中患病率仅0.7%-4.3%，典型的结节病相关高钙血症由肉芽肿内巨噬细胞过量产生1,25 - 二羟基维生素 D 导致，但本例患者该指标正常偏低，十分罕见。推测可能因晚期肾功能障碍损害维生素 D 羟化和清除，或促炎细胞因子促进骨吸收所致。该病例诊断延迟近两年，因患者有癌症病史，初期优先考虑恶性肿瘤，且非典型的实验室指标和阴性影像学结果掩盖了病情。

此前类似病例多有维生素D升高或 ACE 升高、肺部异常等特征，而本例患者缺乏这些表现，进一步增加了诊断难度。诊断延迟还加重了患者的情绪困扰，凸显跨学科合作的重要性。

治疗方面，皮质类固醇虽起效但减量易复发，双膦酸盐则需兼顾肾脏风险，管理难度较大。

总之，对于不明原因的复发性高钙血症，即便维生素 D 和 ACE等指标正常，也需尽早考虑肾结节病的可能，及时开展肾活检等关键检查，避免延误治疗。

1.肾结节病可以表现为孤立性、严重的高钙血症和AKI，即使没有系统性或肺部受累。

2.偏低或正常的1,25-二羟基维生素D水平不能排除结节病相关的高钙血症，并且可能由于肾功能受损或替代性炎症途径而发生。

3.如果不明原因的高钙血症伴肾功能恶化持续存在，且标准检查仍无定论，在彻底的非侵入性评估后，可考虑进行肾活检。

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