本文报道1例经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）网篮取胰石中发生网篮十二指肠乳头嵌顿、行体外应急碎石时出现网篮钢丝断裂后再行乳头切开扩张取石术的患者，以供临床借鉴和参考。

患者女，57岁。因“慢性胰腺炎、胰管结石”于2023年2月9日入院。2022年1月患者在外院体检，磁共振增强扫描示慢性胰腺炎伴胰管扩张、多发胰石。2022年9月于海军军医大学第一附属医院消化内科就诊，自述无明显不适症状，偶有中腹痛伴便意，便后缓解，食用荤食后偶有脂肪泻。胰腺MRI及增强CT均提示“慢性胰腺炎、胰管结石”，予胰腺体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithoripsy, ESWL）+ERCP+内镜下取石+胰管支架置入手术，经治疗后患者病情好转。遵医嘱于2023年2月再次入我科治疗胰管结石。经医师会诊讨论后行ESWL，2次ESWL后患者腹痛加剧，伴呕吐，血淀粉酶升高。考虑碎石后胰石排出困难导致胰管高压，遂终止第三次ESWL，于2023年2月15日再次行ERCP术。术中十二指肠镜顺利通过食管、胃，于十二指肠内侧壁见主乳头，经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy, EST），循黄斑马导丝插入波科8417切开刀，经主乳头进入胰腺体尾部胰管，注入碘克沙醇5 ml，胰管显影良好，示胰头部狭窄、上游胰管扩张，其内可见数枚充盈缺损。在黄斑马导丝的引导下退出切开刀，插入波科Hurricane球囊扩张导管，扩张胰管狭窄段直径至6 mm(图1A)，拔出气囊及黄斑马导丝时，乳头口有少量胰石流出。以COOK八股取石网篮取出胰头部胰石数枚后，网篮套取胰体部扩张胰管腔内结石，因套取结石过多，网篮嵌顿于乳头口无法取出，反复将网篮送至上游扩张胰管内试图解套部分结石无果，尝试退出内镜进行体外机械碎石（图1B）。在体外碎石的过程中，由于胰管结石过硬，八股网篮钢丝太细太软，出现体外碎石手柄近端网篮钢丝断裂（图1C）。再次进入十二指肠镜后见网篮仍嵌顿于乳头开口处，反复尝试乳头切开刀导丝始终无法进入胰管。遂用OLYMPUS Dual刀在网篮嵌顿的乳头上切开十二指肠乳头括约肌2 mm以扩大乳头开口，后导丝于切开间隙顺利进入胰管（图1D），循黄斑马导丝插入安瑞取石球囊至嵌顿网篮的上游，打开球囊，拖球囊直至把网篮及结石一并顺利取出，随后用埃尔顿异物钳将损坏的网篮取出体外。最后循黄斑马导丝将COOK OACL8.5F⁃5 cm塑料支架置入胰管（图1E），通过狭窄部，见胰液从支架内溢出肠腔（图1F），操作结束。

 讨  论 

本例胰管结石患者病情复杂，操作难度大，行体外应急碎石时出现网篮钢丝断裂比较罕见，成功案例少，遂进行总结，以供临床借鉴和参考。患者在1年前行过一次取石术的基础上，再次行ERCP取石失败，出现网篮嵌顿于十二指肠乳头的现象，说明患者的胰管不仅狭窄而且胰石多且大，因此采取体外应急碎石术。在体外碎石时又出现网篮钢丝断裂，随后再次行乳头切开术，此时乳头水肿、充血，极易出现出血、穿孔等并发症，因此对操作者的操作要求极高。操作者需考虑胰石大小、嵌顿的位置、乳头切开的方向和大小、操作器械的选用是否合理、器械的应用对患者本身的损伤影响、护士操作器械的熟练度及医护操作之间的相互配合等，任何一点的疏忽都可能导致整个手术的失败，给患者增加不必要的痛苦。笔者体会取石时，应根据患者造影的情况，预先考虑有胰石嵌顿的可能，有条件的情况下可以选择适于体外应急碎石的网篮进行取石，出现胰石嵌顿进行体外应急碎石时就会降低出现网篮钢丝断裂的现象。在乳头切开扩张后，使用取石气囊将嵌顿的网篮和胰石一并拖出时，取石球囊材质的选择也很关键，胰石坚硬且有棱角，取石过程中极易损伤刺破球囊，需选用材质不易破损的取石球囊，以确保操作的最后成功。