对于难治性DLBCL，目前双抗和CAR-T都被列入了指南的选择方案。两者靶点不同，双抗靶向肿瘤细胞表面的CD20抗原，CAR-T靶向肿瘤细胞表面的CD19抗原，因此需要针对肿瘤细胞表面的阳性靶点来选取。若肿瘤细胞表面这两个靶点均阳性，两者联合应用，双抗可有效降低难治性DLBCL的肿瘤负荷，肿瘤负荷缩小后，患者的体能状态也能得到改善。这时候再CAR-T回输，不仅可以提高CAR-T治疗的有效率，还能降低CAR-T输注过程中的不良反应发生率，安全性更好。

中国商业化CAR-T的真实世界数据显示，最佳总有效率（bORR）为83.1%，最佳完全缓解（bCR）率为68.2%。乳酸脱氢酶（LDH）水平高（肿瘤负荷大的指标），患者的体能状态差，都是CAR-T治疗后不能达到3个月缓解的重要影响因素。在真实世界数据中，中国患者CAR-T回输后的中位PFS达到27.8个月，CAR-T回输后3个月完全缓解（CR）的患者，2年OS率可达到90.6%，这些数据显示CAR-T大大提高了难治患者的治疗有效率。肿瘤负荷小，LDH不高，才能更获益。因此对于大包块，LDH升高的患者，双抗和CAR-T的联合，应用双抗桥接降肿瘤负荷后，再进行CAR-T回输，可进一步提高疗效。

双抗不需要个体化制备，货架式供应，价格比CAR-T低，可及性更高。对于双抗治疗后获得完全缓解的年轻患者，联合自体移植巩固治疗也可以更好地减少肿瘤负荷，也是一个不错的治疗选择。美国的ASH年会上有一项报道发现双抗治疗后T细胞的耗竭比例升高，因此建议在双抗应用前，需冻存患者的T细胞，若双抗治疗后不能达到完全缓解桥接自体移植，冻存的T细胞可以进一步去制备CAR-T，为难治患者保驾护航。

最后，如何进行双抗和CAR-T的选择，如何进行排兵布阵，目前国际和国内的数据还不多。需要更多的前瞻性和真实世界研究，提供更多的数据，才能进行治疗策略的最优化。

对于R/R DLBCL的治疗策略，基于现有临床证据，我优先推荐CAR-T疗法。其依据主要包含以下三个方面：首先，从疗效角度来看，CAR-T疗法是目前唯一具有治愈潜能的治疗手段。尽管其治愈率尚未达到100%，但多项临床研究已证实其显著的长期生存获益。其次，从治疗模式来看，CAR-T通常仅需单次治疗，患者无需频繁用药，便利性突出。第三，从安全性角度而言，CAR-T安全性良好，随着临床经验的积累和管理的规范化，不良反应可控。

在双抗的应用方面，我主要将其用于CAR-T治疗失败或不适合/不能进行CAR-T治疗的患者群体。临床研究数据显示，对于CAR-T治疗失败的患者，双抗仍能展现一定的治疗效果。此外，对于部分肿瘤负荷较高的难治性患者，可考虑采用双抗作为CAR-T治疗前的桥接治疗，通过降低肿瘤负荷来提高后续CAR-T治疗的疗效。对于因经济因素无法承担CAR-T治疗费用或不符合临床试验入组标准的患者，双抗也可作为替代治疗方案。