别让“药”变成“伤”！老年患者多重用药致急性肾损伤案例解析

别让“药”变成“伤”！老年患者多重用药致急性肾损伤案例解析 | 肾例思辨

2025-10-08

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前言

与普通成年人群相比，老年人发生急性肾损伤（AKI）的风险更高，且一旦处于该疾病状态，其发病率和死亡率也会显著升高。本文重点分析一例因治疗多种合并症而使用多重药物导致AKI的老年患者，探讨老年患者治疗方案的评估与调整策略，并阐述急性肾损伤的常见病因学机制。

病例信息

68岁女性患者，精神状态良好，日常生活可完全自理。约6年前，患者因胃食管反流病开始服用奥美拉唑，持续用药至今，该药物有效控制其症状。患者始终注意饮食管理，主动避免咖啡因及辛辣食物等可能诱发症状的因素。

5年前确诊2型糖尿病，患者对该疾病存在一定认知，因其母亲与姐妹均罹患此病。深知糖尿病对长期健康的影响，她积极通过临床药师指导进行疾病管理，并实施显著的生活方式干预：减少含糖饮料及碳水化合物摄入、每日步行5000步、坚持每日园艺活动30分钟，过去一年体重减轻15磅（约6.8公斤）。

近一年持续由临床药师进行糖尿病管理。本次因近期实验室检测结果异常至门诊复诊。患者自述使用药盒确保用药依从性。除近期因膝关节骨关节炎开始使用美洛昔康外，无其他药物变更。否认存在水肿、乏力或皮疹症状。其最新实验室检查显示肾功能指标下降（表1、表2），需进一步评估。

表1：实验室检查结果

BUN=血尿素氮，eGFR=估算肾小球滤过率，MCH=平均红细胞血红蛋白量，MCHC=平均红细胞血红蛋白浓度，MCV=平均红细胞体积，RBC=红细胞，RDW=红细胞分布宽度，WBC=白细胞

表2：即时检验（POCT）尿液干化学试纸条检测

既往史

患者既往患有甲状腺功能减退症、混合型高脂血症、2型糖尿病、高血压、绝经期症状、胃食管反流病及膝关节骨关节炎。

社会史

患者自述偶尔社交性饮酒（每月1次，每次1-2杯葡萄酒）。既往吸烟史，七年前已戒烟，此前每日吸食5-6支香烟。

体格检查

体重：95.6公斤，身高：约170厘米，血压：107/64mmHg，呼吸频率：17次/分，心率：66次/分，体重指数（BMI）：32.9kg/m²。

用药方案

-环苯扎林 10mg 每晚一次（按需用于肌肉痉挛）

-雌二醇 0.5g 外阴局部用药每周2-3次（睡前使用）

-依洛尤单抗 140mg 皮下注射每14天一次

-格列吡嗪 5mg 晚餐前30分钟服用

-氢氯噻嗪 25mg 每日一次

-厄贝沙坦 75mg 每日一次

-左甲状腺素 100mcg 每日清晨服用

-美洛昔康 7.5mg 每日一次

-二甲双胍 500mg 每日两次（随餐服用）

-ω-3脂肪酸乙酯 2g 每日两次

-奥美拉唑 40mg 每日一次（早餐前30分钟）

-黄体酮 100mg 睡前服用

诊断

患者表现为亚急性肾损伤，其诊断依据为常规实验室检查中血清肌酐与尿素氮（BUN）水平升高，以及估算肾小球滤过率（eGFR）下降。

本次AKI为多因素致病，核心诱因高度指向非甾体抗炎药（NSAID）使用。无论是选择性还是非选择性NSAID，均可能升高AKI风险，尤其当与肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、利尿剂联用时（三联治疗），风险会显著增加。其机制在于：NSAID通过阻断前列腺素合成，引发肾入球小动脉收缩，导致肾脏缺血、功能下降；氢氯噻嗪的利尿作用可能加剧血容量不足与肾脏低灌注，进一步加重肾负担，低血容量状态下风险更高；厄贝沙坦（RASi）则通过降低血管紧张素II水平，减弱肾出球小动脉收缩功能，导致肾小球内压及滤过率下降——三者共同推动AKI发生。因此，需紧急重新评估当前NSAID+利尿剂+血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）的三联治疗方案，建议立即停用美洛昔康（NSAID）、氢氯噻嗪（利尿剂）与厄贝沙坦（ARB）。待AKI缓解后，鉴于患者存在蛋白尿，可考虑重启厄贝沙坦，以发挥其肾脏保护作用。

患者当前糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，符合美国糖尿病协会的目标要求。但因患者存在肾功能受损，而二甲双胍在该情况下可能增加乳酸中毒（一种潜在严重并发症）的风险，故需暂停使用。为填补二甲双胍停用后的降糖缺口，同时辅助体重管理，建议加用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。待AKI缓解后，可根据情况考虑重启二甲双胍，或改用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。此外，需重新评估磺脲类药物的使用必要性——此类药物易引发低血糖，在老年人群中风险尤为显著。

若患者需长期停用美洛昔康以治疗膝关节骨关节炎，可优先选择局部NSAID或关节腔内糖皮质激素注射，该方案获2019年美国风湿病学会指南强烈推荐；对乙酰氨基酚虽为指南中的有条件推荐药物，也可作为备选方案。同时，还需重新评估奥美拉唑的使用价值，判断是否可停药，或换用组胺2受体拮抗剂（如法莫替丁）进行替代治疗。药物调整方案如下：

-停用美洛昔康；考虑改用局部外用非甾体抗炎药或关节腔内糖皮质激素注射

-停用厄贝沙坦

-停用氢氯噻嗪

-停用二甲双胍

-停用格列吡嗪

-起始司美格鲁肽每周一次皮下注射治疗：首4周0.25mg，后续增至每周0.5mg

-停用奥美拉唑

病例讨论

AKI指肾功能突然减退，其诊断标准满足以下任意一项：48小时内血清肌酐升高≥0.3mg/dL；或血清肌酐升高至基线值1.5倍及以上（明确或推测在7天内发生）；或尿量<0.5mL/kg/h持续6小时。AKI的进一步分期，需依据血清肌酐的升高幅度与尿量减少的严重程度综合判定；其中，分期越严重，患者后续发生心血管疾病、进展为慢性肾脏病及死亡的风险越高。本例患者因血清肌酐升高幅度达基线值的1.5-1.9倍，且肌酐升高的发生时间可能超过7天，故判定为亚急性1期AKI。

AKI的病因可分为肾前性、肾后性（梗阻性）或肾性（内在性）因素。肾前性病因包括血管内容量不足（如腹泻或呕吐所致）或低白蛋白血症导致的胶体渗透压降低（见于肾病综合征或肝功能不全）。肾后性病因涉及膀胱流出道或输尿管梗阻，老年患者常由良性前列腺增生或恶性肿瘤引起。肾性病因则源于急性肾小球肾炎及肾小管-间质病变，其中急性肾小管坏死是常见类型，多由静脉造影剂、化疗药物及特定抗生素等肾毒性物质引发。AKI的治疗应针对根本病因实施：肾前性容量不足可通过液体复苏纠正；肾后性病因需解除梗阻；肾性AKI则要求停用相关肾毒性药物，并密切监测肾功能、电解质、尿量变化，评估潜在透析需求。

精准评估AKI风险因素，对当前治疗调整及预防再发至关重要。本例患者中，起始使用美洛昔康等NSAID，会通过减少前列腺素介导的肾灌注引发肾功能损害；且老年患者本身可能存在潜在肾功能脆弱性，风险更高。从普遍原则来看，因NSAID存在剂量相关性胃肠道出血及AKI风险，建议老年人尽量避免使用，因此需停用患者当前服用的美洛昔康、厄贝沙坦、氢氯噻嗪及二甲双胍。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB及抗生素，也是导致AKI的常见相关药物。从场景来看，住院老年人的AKI多为危重疾病并发症，门诊老年人则更常因梗阻性因素、多重用药诱发AKI。

需注意的是，虽NSAID、利尿剂与ARB均可能影响肾功能、加剧AKI，但ARB长期使用具有明确肾脏保护作用——这种“看似矛盾”的效果，核心源于药物对肾小动脉的作用机制差异：NSAID主要收缩入球小动脉，降低肾脏灌注压，进而诱发AKI；而肾小球疾病患者的入球小动脉已存在一定程度扩张，ARB可选择性扩张出球小动脉，减轻肾小球内压，通过阻断肾小球高滤过实现长期肾脏保护。该机制能有效缓解肾脏压力，在肾小球滤过率初始下降与长期肾功能保护获益间达成平衡。

此外，质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）的使用与急性间质性肾炎相关，且已证实可能促进慢性肾脏病（CKD）进展。该患者长期服用PPI，而此类药物长期使用会引发多重不良反应，包括AKI风险升高、CKD进展，还可能增加痴呆、骨折及艰难梭菌结肠炎等感染风险。因此，需考虑实施药物精简，或换用替代抑酸方案，尤其当患者胃食管反流病症状已无需PPI控制时。

患者当前服用的格列吡嗪已被纳入美国老年医学会Beers标准（老年人潜在不适当用药标准之一），因65岁及以上老年人使用该药时，低血糖风险显著更高。目前其HbA1c控制在6.7%（目标值<7%），从临床角度出发，停用格列吡嗪以最大程度降低低血糖风险具有合理性。在停用二甲双胍的同时，改用GLP-1RA治疗，不仅能优化血糖控制、辅助体重管理，还可带来心血管获益与肾脏保护作用，同时能规避磺脲类药物相关的低血糖风险。待AKI缓解后，后续可考虑启用SGLT-2i，以进一步强化肾脏保护效果。