9月11日，第28届中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在泉城济南盛大召开。作为国内肿瘤学领域最具影响力的盛会之一，本届学术年会以“规范诊疗 创新引领”为主题聚焦创新进展与临床实践的深度融合，全景展现了学界的前沿探索与突破。作为大会期间的重要学术活动之一，医脉通特别策划的“CSCO第一直播间——恶性黑色素瘤临床诊疗思辨圆桌会”隆重举行。本场圆桌由北京积水潭医院牛晓辉教授主持，北京大学肿瘤医院斯璐教授、中山大学肿瘤防治中心张晓实教授共同参与讨论。三位专家围绕指南更新、围术期探索、BRAF突变靶向治疗以及靶免联合等议题展开深入探讨，为国内黑色素瘤诊疗提供了新的启发与思考。

图1 第一直播间讨论现场

CSCO黑色素瘤专委会自2007年成立，2008年发布首部《中国黑色素瘤诊断治疗共识》¹，至今已经走过17年的历程，指南也完成了11次更新。与国际指南相比，CSCO指南最大的特点就是充分体现了中国人群的疾病特征。国际指南通常主要针对皮肤黑色素瘤，而我国患者中肢端、黏膜以及葡萄膜黑色素瘤的比例更高，如果不对亚型进行区分，就很难为临床提供真正有价值的指导。因此，CSCO指南在每一个亚型中都制定了差异化的推荐，这是最具特色之处。

在今年的更新中，我认为有两个方面值得关注²：第一，在皮肤和肢端亚型中，PD-1单抗一线治疗的推荐等级由Ⅱ级提升至Ⅰ级，这一变化基于多项Ⅲ期研究的结果，进一步确立了PD-1单抗在一线治疗中的标准地位；第二，对于BRAF突变的晚期患者，指南推荐的标准方案是BRAF抑制剂达拉非尼联合MEK抑制剂曲美替尼，而今年也根据国内外相关证据，额外新增达拉非尼+曲美替尼+PD-1单抗应用于BRAF V600突变皮肤型黑色素瘤二线治疗的II级推荐。这为BRAF突变人群的未来治疗提供了新的探索方向，也提示我们在靶向基础上，可能还有更多联合治疗的空间。

在国内，围术期治疗的研究仍然处于探索阶段。过去临床上更多依赖的是术后辅助治疗，但近年来新辅助治疗的概念逐渐兴起。尤其是免疫治疗在新辅助阶段的应用，已经在相关国际研究中取得了积极结果，例如免疫单药以及双免方案均显示出较高的病理缓解率^3,4。不过，中国患者与欧美人群存在差异，我们在临床实践中观察到免疫治疗的反应率并不完全一致，国外经验是否可以直接应用于国内仍无定论。

当前国内已有多个中心积极开展了围术期治疗相关探索，部分方案甚至在考虑整合放疗等局部治疗手段，以期提升疗效。这些尝试的价值在于拓宽了思路，但同时也提示我们必须正视人群差异，不能盲目套用国际经验。

不过要指出的是，在围术期治疗领域，临床探索不宜过于激进，未经循证验证就将细胞因子、化疗药物等等与免疫治疗叠加使用。在缺乏高等级循证医学证据支持的情况下，可能让患者面临更高的毒性风险。因此，未来国内的研究需要更强调循证支撑，避免过度冒进。总体来看，围术期治疗无疑是未来的重要探索方向，但在具体应用上仍需要更加严谨的循证依据。

如果从全球研究趋势来看，新辅助无疑已经成为国际和国内的焦点。但一些研究显示，免疫联合方案在新辅助和晚期阶段往往表现出色，例如与LAG-3、CTLA-4或TLR激动剂的组合，都能带来更高的缓解率和更深的病理反应^4-6；可一旦进入辅助阶段，这些组合却屡屡折戟⁷。这种“阶段差异”提示新辅助和辅助治疗在生物学机制和作用模式上可能并不相同，也为后续研究提出了新的课题。

在这样的背景下，如果对比国内的研究实践，我们也观察到了一些具有特色的现象，中国患者的免疫微环境与西方人群存在差异，疗效模式并非完全一致。我们在研究中观察到，真正受益的群体集中在能够达到病理主要缓解（Major pPR）的患者⁸，而疗程长短则尚无统一标准，不同研究设计差异很大。此外，对于新辅助获益者，术后是否需要继续治疗、以及应当延续哪种方案，目前还没有确切答案，这正是未来研究需要解决的重点问题之一。

从整体上看，新辅助无疑是未来的发展方向，值得持续投入。但我们也要看到，辅助阶段的失败案例反映出免疫治疗并非“放之四海而皆准”，需要结合人群特点和疾病生物学特征来选择方案。对于中国患者而言，免疫微环境与西方人群存在差异，疗效和安全性都需要通过本土化研究来验证。

目前按照国内外指南的推荐，淋巴结转移的BRAF V600突变黑色素瘤患者应接受达拉非尼联合曲美替尼的靶向辅助治疗²。无论是国际Ⅲ期临床试验，还是国内的注册研究，都将辅助治疗的疗程设定为1年⁹。然而在真实世界实践中，我们发现这一年疗程可能并不足够。

当前，根据国内多个中心的临床经验，患者在完成1年的靶向辅助后，如果停药，约有50%～60%的人会在随访的第二年出现转移或复发¹⁰。这一现象提示，1年的达拉非尼+曲美替尼辅助治疗可能无法满足长期控制的需要。但究竟应该延长多久，仍然需要更多前瞻性探索来解答。

从靶向治疗来看，中国患者的疗效总体与欧美人群相当。我们去年完成的一项回顾性研究¹¹也证实，黏膜黑色素瘤患者中若合并BRAF突变，使用BRAF靶向药物同样能取得非常好的疗效。在KIT突变患者群体中，中外疗效也基本一致。但在NRAS突变领域，我们发现新上市的妥拉美替尼在中国黑色素瘤患者中的疗效甚至优于国外人群，这可能与亚型差异相关。

至于免疫治疗，中国人群与国外患者的差别则更为明显。我们与多位专家共同完成的三项注册临床研究显示，对于肢端、黏膜亚型的患者，PD-1单药的客观缓解率远低于皮肤型患者，整体生存率也不及欧美人群^12-14。这与中国患者独特的肿瘤亚型、免疫微环境和突变特征密切相关，尤其在中晚期患者中，肝转移的比例较高，也可能影响生存结果¹⁵。

确实如此。靶向治疗之后出现耐药是所有肿瘤都会面临的问题，只是不同靶点耐药发生的时间不同。而耐药发生后的治疗选择仍然相对空白，国内外都缺乏非常有效的应对方案。

在国外，已有一些临床研究尝试探索靶向与免疫的联合，结果显示，这样的策略可以在一定程度上延缓耐药的发生，但对总生存（OS）改善并不明显¹⁶。最近，我们中心联合云南省肿瘤医院及其他多家单位，对近200例患者进行了回顾性分析，结果观察到达拉非尼、曲美替尼联合PD-1单抗能够延缓耐药的出现，并降低后续转移风险，今年CSCO指南也新增了达拉非尼+曲美替尼联合PD-1单抗作为BRAF V600突变二线治疗的推荐²。

要提升黑色素瘤患者的诊疗效果，需要多方面协同推进。首先是早诊早治。与多数实体瘤不同，黑色素瘤大多起源于皮肤表面，可通过肉眼观察发现。虽然罕见肿瘤不适合大规模筛查，但借助公共媒体的宣传教育，可以显著提高公众对皮肤新发或变化痣的警觉性，从而在早期阶段实现干预。未来还可探索人工智能等技术工具，例如通过移动端影像识别辅助初筛，帮助高风险人群尽早就医。

其次是规范化诊疗。对于早期可手术患者，能否获得规范的围手术期管理直接关系到长期预后。未来的指南巡讲不应局限于大型肿瘤中心，而应下沉至地市级医院，并覆盖外科、皮肤科及医疗整形科等相关学科的医生。只有当标准化理念在更多科室和基层医院扎根，患者才能在真实世界中获得均衡的治疗机会。

未来针对恶性黑色素瘤的探索可以从三个层面展开：

第一，治疗手段的创新：免疫治疗已进入2.0时代，新型疗法正不断涌现。TIL细胞治疗在国内的关键Ⅱ期临床研究已入组过半，客观缓解率达到40%，较国际报道更为突出，显示出独特潜力¹⁷。IBI363这一兼具PD-1抑制与IL-2偏向性激动的双功能分子，也已进入注册临床研究阶段，早期结果同样积极¹⁸。溶瘤病毒的相关研究也展现出良好的治疗潜力¹⁹，预期将为患者提供新的治疗选择。

第二，疗效预测与个体化管理。生物标志物的研究正成为热点。循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）等检测手段，能够在术后辅助和随访阶段为患者提供实时监测依据，部分研究已显示出良好的预测信号。通过结合临床样本与分子数据，可以逐步建立起适合中国患者的预测体系，为精准决策提供参考。

第三，基础研究与转化。近年来，国内团队与创新药企的合作逐渐加深，多个新的潜在靶点被发现并进入早期验证阶段。以郭军教授和孔燕教授团队为代表的研究群体，正在不断推动黑色素瘤基础研究的纵深发展，为未来的临床创新奠定坚实基础。

总体而言，黑色素瘤的治疗正处于快速演进阶段。随着早诊早治的普及、规范化管理的下沉以及新型疗法和预测工具的不断涌现，这一少见肿瘤的治疗模式有望在未来数年实现新的突破。

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