自身免疫性胰腺炎（AIP）是一种由免疫介导的、特殊类型的慢性胰腺炎，可合并全身多器官的损害，临床表现复杂多样，诊治仍具有一定困难。本文整理了AIP的临床表现和诊治策略，以供临床参考！

AIP的临床表现

AIP的概念由Yoshida等最早提出，后逐渐被人们所认识。2011年国际胰腺病协会发布的国际共识诊断标准（ICDC）定义AIP是一种以梗阻性黄疸、伴或不伴胰腺弥漫性或局灶性肿大为主要临床表现、组织学呈现淋巴细胞浆细胞浸润和纤维化及治疗上对类固醇激素有明显反应的一种特殊类型胰腺炎。

AIP组织病理学分为2个类型，分别是淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（LPSP）和特发性导管中心性胰腺炎（IDCP），两者共同的组织病理学特点是导管周围淋巴浆细胞浸润及轮辐状纤维化，不同的是LPSP不伴有粒细胞上皮损伤。2个亚型的临床表现差异见表1。

表1 2个亚型的临床表现差异

AIP无特异性临床表现，但出现以下几种情况时应警惕AIP的可能：

（1）无明显诱因出现胰腺炎，尤其是饮食等生活行为控制良好的前提下仍出现胰腺炎发作或反复；

（2）病因不明的胰腺炎，排除胆源性、脂源性、酒精性胰腺炎等常见病因；

（3）胰腺炎发作时腹痛程度不重，但有恶心、呕吐、腹胀、腰背部不适；

（4）无典型临床表现，初次就诊时就有慢性化倾向的胰腺炎。

AIP的辅助检查

1.影像学检查

增强CT：AIP在增强CT影像中常表现为胰腺弥漫性增大，实质期可见低强化的包膜样边缘，呈“腊肠样”，胰腺实质有斑点状增强，延迟期胰腺实质强化；也可表现为胰腺局灶性肿块，少数表现为多灶性病变。

增强MRI：AIP的典型MRI征象为胰腺弥漫性增大或局灶性肿块，伴有信号异常，一般T₁WI信号略低，T₂WI信号稍高，T₁和T₂加权像均可见胰周的包膜样边缘。相较于增强CT，MRI对软组织的成像质量更好，但成本和技术要求高于增强CT，可作为增强CT的辅助诊断手段。

磁共振胰胆管成像（MRCP）：AIP的典型MRCP征象为较长、多发的胰管狭窄。《AIP诊断国际共识》将AIP主胰管改变也分为典型和不确定两个等级，典型表现为较长（超过主胰管1/3）或多处的狭窄、上游无明显扩张，不确定表现为局灶性或多灶性的狭窄、上游无明显扩张（胰管直径<5mm）。

2.实验室检查

1型AIP患者60%～90%血清IgG4水平升高，但7%～10%的胰腺癌患者也有IgG4升高。以IgG4水平高于2倍正常值上限作为诊断依据可显著提高特异度。部分AIP患者有高γ-球蛋白血症、IgG及IgE升高、红细胞沉降率增快、CRP增高，也可有抗核抗体、类风湿因子等自身抗体阳性，但这些指标仅有提示价值。2型AIP患者血清IgG4水平一般不升高，自身抗体多为阴性。

3.超声内镜（EUS）检查

EUS在AIP诊断中非常重要，可表现为胰腺弥漫性肿大，胰腺实质多呈弥漫性低回声伴内部高回声，胰周低回声包鞘，这是AIP相对特异的EUS特征，其在AIP患者中的检出率为42.4%。EUS还可用于探查AIP胰胆管病变情况，同时取得病理组织学或细胞学标本达到诊断和鉴别诊断的目的。

4.组织病理学检查

组织病理学是诊断AIP的重要依据。1型AIP组织学表现出3个特征：（1）大量浆细胞和淋巴细胞浸润，尤其是导管周围；（2）席纹状纤维化；（3）伴有淋巴浆细胞的静脉炎，受累静脉常形成闭塞性静脉炎。2型AIP最主要的组织学特征是粒细胞上皮病变（GEL）。

表2 ICDC中1型和2型AIP的组织学诊断标准

注：HPF，高倍镜

AIP的诊断和鉴别诊断

临床上，应综合症状、体征、影像学、EUS、血清IgG4、病理学表现以及胰腺外器官损害等诊断AIP，并参考糖皮质激素的治疗效果。具体诊断标准为：

Ⅰ.影像学：CT或MRI显示胰腺呈弥漫性或局灶性增大、包膜状边缘等典型征象；MRCP显示主胰管不规则狭窄。

Ⅱ.实验室检查：血清IgG4水平显著升高。

Ⅲ.组织病理学：a.胰腺有显著的淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有席纹样纤维化和闭塞性静脉炎，免疫组织化学显示IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视野；b.胰腺导管周围有大量中性粒细胞浸润并导致导管上皮损害；c.EUS引导下细胞学或组织学诊断排除胰腺和胆管恶性肿瘤。

Ⅳ.胰腺外器官受累：肝门部或肝内胆管狭窄、唾液腺或泪腺肿大、腹膜后纤维化、肾脏受累等。

Ⅴ.糖皮质激素疗效：行诊断性糖皮质激素治疗后，胰腺和/或胰腺外表现明显改善。

符合下列任何一组均可初步诊断AIP。

A组：Ⅰ+［Ⅱ和/或Ⅳ］；B组：Ⅲa（1型AIP）、Ⅲb（2型AIP）；C组：（Ⅰ或Ⅱ或Ⅳ）+Ⅲc+Ⅴ。

此外，AIP易与胰腺恶性肿瘤混淆，合并硬化性胆管炎者易被误诊为胆管癌。对拟诊AIP的患者，应重视与胰腺癌等疾病的鉴别诊断。

AIP的治疗策略

1.糖皮质激素治疗

✧对有症状或实验室、影像学检查提示病情活动的AIP患者，建议给予诱导缓解治疗。

✧推荐口服糖皮质激素作为AIP首选的诱导缓解治疗药物，可予以泼尼松30～40mg/d，或按照0.6mg·kg^-1·d^-1选择剂量，病情缓解后逐渐减量。

✧对胰腺弥漫性肿大、治疗后影像学缓解较慢或血清IgG4仍高于2倍正常值上限的AIP患者，推荐以小剂量糖皮质激素维持治疗以降低复发风险。

✧对病情复发的AIP患者，建议再次予以糖皮质激素治疗。

2.免疫抑制剂

如AIP患者单用糖皮质激素治疗不能控制病情、糖皮质激素减量过程中疾病反复或糖皮质激素不良作用明显时，建议联合使用免疫抑制剂，有助于降低糖皮质激素用量。常见免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺和来氟米特等。

3.生物制剂

如患者对糖皮质激素耐药或不耐受，且对免疫抑制治疗无效，应考虑使用利妥昔单抗（RTX）。使用生物制剂治疗AIP前应充分评估患者状态，治疗过程中应密切监测不良事件。

4.胰酶替代治疗

AIP患者可不同程度合并胰腺外分泌功能不全（PEI）。对存在PEI的AIP患者，建议给予胰酶替代治疗。

5.其他药物治疗

2020年，Lorenzo等的研究首次报道了使用阿达木单抗治疗2型AIP的病例，确诊为2型AIP的患者对利妥昔单抗治疗无反应，接受三剂阿达木单抗治疗后缓解，且在没有维持治疗的情况下随访11个月未见复发。

乌司奴单抗作为2型AIP合并炎症性肠病（IBD）患者的诱导与维持治疗药物的病例也有成功报道。1型AIP的其他疗法，包括利扎布替尼、贝利尤单抗和依比利珠单抗等药物也有胰腺探索性研究。

6.内镜介入治疗

有学者认为对AIP伴梗阻性黄疸应首先行胆管引流，以降低应用糖皮质激素后诱发胆管炎的风险。但我国最近有两项研究表明，单纯糖皮质激素治疗AIP合并梗阻性黄疸患者安全有效，联合胆管引流治疗并非必要。因此不建议对伴有梗阻性黄疸的AIP患者常规进行胆管引流。

7.手术治疗

手术治疗并非AIP患者首选方案，其住院时间、治疗费用及术后并发症发生率均显著高于激素治疗方案，且患者后期生活质量较差。但对于以下3种情况的患者，可考虑手术治疗：（1）诊断不明确且在类固醇激素诊断性治疗后仍无法排除胰腺恶性肿瘤；（2）对类固醇激素治疗反应差或反复复发；（3）AIP和胰腺癌同时发生。

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