作者：昼辞

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01

暮色初降时分，办公室内的小陈医生正准备吃晚饭，忽见12床患者邱先生在家属陪同下前来。

值此距出院仅余一日之际，邱先生此时来找医生颇显蹊跷。未待询问，邱先生已面带赧色开口：“医生，我……刚刚又咳出一口血，快吓死我了。”

值班医生随即核查病情记录，确认其已连续两三天未再出现咯血症状，遂询问：“你今天有做什么特别的事吗？”

邱先生解释道：“因为明天就要出院了，所以我想着今晚就不在医院里住了，再加上这几天身上臭烘烘的，于是下午我就偷偷回家洗了个热水澡。谁想到傍晚竟然咳出了一口鲜血，我连忙就赶回了医院。”说完，邱先生出示手机照片，显示咯血量约2~3毫升。

闻此情形，小陈医生立即采取医疗措施：嘱患者取半卧位以减少出血风险，同时紧急追加氨甲苯酸静脉滴注以强化止血效果，并严肃告诫患者：住院期间擅自离院已属违规，更遑论进行热水浴这类可能诱发病情波动的行为。

就在当天夜里，患者邱先生突发大咯血，鲜血呈喷涌状大量涌出，痰盂顷刻间被鲜红色血凝块完全充盈，场面触目惊心。

图源：作者提供

在气温偏低的时节沐浴本为寻常乐事，然而对于特定病患群体而言，热水浴可能会造成危及生命的严重后果。

02

和患者进行更详细的交谈后，小陈医生才了解到，时值知天命之年的邱先生仍为生计奔波，近日又开了一家餐厅，诸事繁忙。

某夜归家已至深夜十一点，他感觉咽喉不适，没想到咳出一口“痰”后，用纸巾一擦，竟是一抹血色。邱先生开始误以为是普通感冒或咽喉炎症，并没有重视，后在家人反复劝说下才勉强同意就医。

急诊行胸部CT检查示：左肺舌叶存在支气管扩张伴感染灶。此或为咯血直接诱因，按诊疗常规本应住院规范治疗，但邱先生收拾东西就想离院。

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邱先生开始向呼吸科医生说明诉求：“医生，我这病很严重吗？能不能只开点药吃吃就行？我的餐厅最近就要开业了，实在抽不开身住院。”期间，他甚至猜测：“我这肯定是最近吃太多瓜子，才导致的上火出血。”

嗑瓜子，可咳不出这个病！

医生审阅CT影像后神情凝重，并没有顺着患者的意思处理，因为支气管扩张伴咯血属高危病症，尤其大咯血可能引发致命性窒息——医学标准明确24小时内咯血量超过500ml（或单次咯血量≥100ml）即为大量咯血，100~500ml属中等量咯血，小于100ml为小量咯血。

若发生咯血后窒息，因气道完全阻塞可在数分钟内导致死亡，即使患者当前体征平稳亦不可掉以轻心。

经多次沟通，邱先生虽仍自认病情轻微，但在协调完餐厅事务后最终同意住院，并且仍坚持拒绝心电监护及吸氧设备。所以医生只能权衡风险后暂予保守治疗，同时持续强调住院观察与规范治疗的必要性，以防范突发大咯血及窒息风险。

03

鉴于邱先生对病情轻视的态度，医生不得不反复细致地进行健康宣教，详细阐述三项核心注意事项：

其一，切不可因恐惧咯血而抑制咳嗽反射，当咽喉部出现不适感时应立即主动咳嗽，避免血凝块阻塞气道引发窒息风险。

其二，家属需及时购置痰盂，患者应将咳出血痰全部吐入其中，以便医护人员准确评估出血量及性状。

其三，建议将床头适度抬高以利于呼吸，日常饮食应以清淡营养为主。

还没等医生说完，患者就开始有些不耐烦，仅以敷衍的“好好好”应答。

然而，最令人担忧的情况还是在夜间发生了：患者咯血量显著增加，从入院前的单次约5ml骤增至20~30ml。

面对此突发状况，邱先生及家属被吓到了，一改之前的无所谓态度，开始对医生言听计从。

邱先生诚恳表示：“医生，无论需要何种检查或药物，我都信任配合，我一定严格遵守医嘱。”此时他已对病情产生深刻认识，不再固执拒绝监护治疗，对各项注意事项均严格执行。

据此，医生为其制定了精准治疗方案：采用垂体后叶素与酚妥拉明持续泵注以强化止血效果，同时联用硝酸甘油改善冠脉血流。

此方案基于药物作用机制考量——垂体后叶素虽具有强效血管收缩作用，但可能无差别引发冠状动脉收缩导致心肌供血不足，而硝酸甘油可在一定程度上拮抗此副作用，形成协同保护机制。通过多药联用实现止血与心血管保护的双重目标，有效防范大咯血及窒息风险，确保患者安全度过急性期。

04

虽然，影像学提示咯血根源在于支气管扩张症，但自述既往体健的邱先生，又是如何造成支气管扩张的呢？

经追溯，常年从事餐饮业的邱先生长期存在作息紊乱问题，熬夜已经成为他的常态，“等我关店回家经常会过十二点，稍微洗漱下，入睡时也得凌晨两三点了。”

此外，他的体型较为肥胖且伴有长期“打鼾”的情况，家属补充道：“他打呼噜声音很大，还有突然停止几十秒又开始的情况。”

为证实自身健康状态，邱先生强调：“我每年都会小感冒两三次，但我基本上都不会吃药，靠自己扛过去。”然而，这种看似“扛病自愈”的行为，恰恰可能就是支气管扩张症的重要诱因。

支气管扩张症是一种临床常见的慢性气道疾病，主要表现为慢性咳嗽、咳痰和反复的感染加重。

其病因主要有：气道疾病（如慢性阻塞性肺疾病、哮喘）、非结核分枝杆菌肺病、免疫球蛋白缺陷、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）、反流相关疾病（如胃食管反流病、误吸）及气道阻塞性病变。

其他病因包括：气道先天发育异常、遗传性疾病（如原发性纤毛运动障碍缺乏）、感染性疾病（如既往肺结核、麻疹和肺炎）及其他少见疾病（如黄甲综合征和特发性支扩）。

邱先生的情况可追溯至关键病理机制：既往因免疫力下降反复发生下呼吸道感染，且未及时规范治疗，导致支气管结构发生病变，血管透现极易破裂出血。

这种“小病不治酿大患”的病程演变，正是其当前支气管扩张伴反复咯血的病理学基础。

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在饮食管理方面，家属严格执行清淡营养的膳食原则，这对习惯进食油炸食品及嗑瓜子的邱先生而言，虽觉寡淡无味却又不舍弃之。

所幸，经药物治疗后，患者连续三日未再出现咯血症状。早已归心似箭的邱先生闻悉次日可出院，早早就开始整理物品，并向医生提出当晚离院请求，“既然明天就可以出院了，那我今晚就不住这里了，医院实在太吵了，不好睡觉。”

得到医生拒绝的答复后，他却动了其他心思：擅自离院回家洗澡。然而洗澡后再次出现咯血症状，因恐惧迅速返院，遂出现前文所述紧急就医场景。

为什么我们不建议咯血患者泡热水澡？需从病理生理角度阐释：长时间高温水浴可致交感神经持续兴奋，引发心率增快、血压升高；同时，热刺激导致血管扩张，可能使刚愈合的出血部位血管再度破裂。尽管药物治疗已控制明显出血，但间断血痰提示出血灶尚未完全稳定，此时需考虑支气管动脉栓塞治疗。

对于常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者可采用支气管动脉栓塞治疗，通常在选择性支气管动脉造影确定出血部位的同时进行。很快，医生便为患者安排了上述介入治疗，并成功阻断出血血管，患者咯血症状显著缓解。

出院后，患者一改此前“自信”态度，多次主动询问医生关于保健的注意事项。相信经此一事，邱先生也会对自己的健康更加上心了。