作者：龚娥，王岚，漆洪波等，重庆市妇幼保健院妇产科/重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科；重庆医科大学附属第一医院妇产科

01子痫前期（pre-eclampsia，PE）的预防

1.1 阿司匹林  近年来，各指南一致建议PE高危孕妇在妊娠早期就开始预防性使用阿司匹林［1-2］。但关于阿司匹林的用药剂量、开始孕周和停药时机各指南的建议并不一致。见表1。

高危孕妇的风险等级和阿司匹林的不同生产规格是影响阿司匹林用药剂量的主要因素。国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）认为基于胎儿医学基金会（FMF）多变量预测的PE高危孕妇，应每晚给予阿司匹林150mg；而基于临床风险因素和血压预测的PE高危孕妇，则每晚给予阿司匹林100～162mg。在美国，阿司匹林的常见规格是81mg，中国的常见规格是100mg，而各指南推荐的有效剂量从50～162mg/d不等，所以，各个国家或地区可根据阿司匹林规格以及孕妇具体情况选择适合的剂量。

评估低剂量阿司匹林使用时机的大型研究一直以妊娠16周来区分比较。几项大型荟萃分析表明，在妊娠16周前开始使用低剂量阿司匹林，重度PE的发生风险降低最多［3-4］。鉴于此，目前多数指南均推荐孕16周前开始用药。然而，最近的一项个体患者数据荟萃分析表明，无论何孕周开始使用低剂量阿司匹林，都有持续的益处，研究人员认为，即使PE高危人群妊娠16周后才开始产前保健，也应预防性使用阿司匹林［5］。所以世界卫生组织（WHO）将孕周放宽到妊娠20周以前开始阿司匹林用药，美国妇产科医师学会（ACOG）推荐12~28孕周之间都可以开始用药。没有研究表明在分娩前停用有明显益处，因此，多个指南建议阿司匹林持续使用至分娩［国际妇产科联盟（FIGO）、ACOG、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、新西兰产科医学会（SOMANZ）］［6-7］。也有部分指南建议孕36周停药［ISSIP、昆士兰卫生组织（QLD）、国际围产医学会（IAPM）、加拿大妇产科学会（SOGC）、欧洲高血压学会（ESH）］，而中华医学会（CMA）仅推荐使用到26～28孕周。

1项随机、双盲、安慰剂对照的时间疗法研究纳入了350例PE高危孕妇进行研究。结果表明，与上午和下午低剂量阿司匹林用药的孕妇相比，晚上用药的孕妇严重不良结局事件发生率显著降低（HR=0.19，95%CI 0.10～0.39）［8］。所以多数指南推荐阿司匹林晚上用药（ISSHP、SOGC、FIGO、SOMANZ、ESH、QLD、IAPM）。但有学者因上述研究的规模和方法学问题，对阿司匹林晚上用药的效果提出了质疑，他们认为晚上用药的效果是否优于白天尚不明确，还需进一步验证［9］。

1.2    锻炼    研究表明，每周进行至少140 min的中等强度运动，运动强度要足以提高心率，达到可说话但无法唱歌的程度，可使PE发生风险降低40%，并且对胎儿无不良影响［10］。

目前，关于是否推荐孕前锻炼预防PE，各指南未达成共识。大部分指南均推荐孕期锻炼，认为适度锻炼可以显著降低妊娠期高血压和PE的风险，还可以防止体重过度增加（ISSHP、AHA、SOGC、SOMANZ、ESH、NICE）。ESH还提出了合理的运动次数和时长，每周适度锻炼3~4次，每次平均45min。SOMANZ则给出了运动时长和运动方式，建议进行2.5~5.0 h/周的中等强度运动，包括有氧运动、伸展运动、肌肉阻力运动等。

CMA、QLD和ACOG指南未给出孕妇运动疗法预防PE的相关循证医学推荐，这可能与目前全球缺乏证据级别较高的妊娠期高血压疾病（Hypertensive disorders of pregnancy，HDP）运动干预措施研究有关。

1.3    钙补充    有研究证实钙摄入量低的孕妇补充钙可以降低PE风险［11］。除了ACOG和NICE未提及外，其他大部分指南均推荐钙摄入量低的孕妇孕期补钙以预防PE。但各指南关于钙摄入量低的定义并不相同。WHO未给出摄入量低的标准，ISSHP、CMA、和QLD以<600 mg/d定义钙摄入量低，而SOGC和ESH则选择<900 mg/d为低钙摄入量，SOMANZ和FIGO分别选择<1 g/d和<800 mg/d为摄入量低的标准。各指南关于推荐的钙补充剂量并未统一，ISSSHP、SOGC和ESH一致，均推荐钙至少补充500 mg/d；CMA、SOMANZ、QLD、FIGO、WHO和IAPM均推荐至少钙补充1 g/d，最大剂量为QLD推荐的1.2~2.5 g/d。

1.4    其他预防措施    2020年，ACOG首次提到了应用二甲双胍预防PE。1项纳入了5项随机对照研究的Meta分析发现，与胰岛素相比，二甲双胍可以降低PE的发生率（RR=0.68，95% CI 0.48~0.95）［12］，但这些研究中PE是观察指标中的次要指标。所以ACOG认为目前缺乏足够证据，尚未推荐除临床试验外的其他范围应用该药物预防PE。

近年来，随着PE的研究越来越广泛和深入，研究发现他汀类药物、低分子肝素、维生素等也与PE发生风险降低有关［13-14］。但均因为现有证据不足，各指南未推荐临床中应用这些药物预防PE。

02PE的管理

2.1    降压管理    降压治疗是PE药物治疗的重要方面之一，其主要目的在于减少或防止终末器官损伤，预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症［15-18］。对于血压≥140/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）的孕妇，大部分指南推荐考虑降压治疗。对于确诊且持续的重度急性高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压≥110mmHg，或两者兼有），各国指南均建议应迅速开始降压治疗。拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴等降压药是各指南推荐的常规一线药物。口服单一降压药物不理想时，可考虑静脉注射或联合用药。

尽管各指南明确要求积极治疗重度高血压，但使用降压药物维持血压更为复杂。目前对于在期待治疗期间的最佳血压范围或为防止达到重度血压范围所需的血压管理，国际上尚未达成共识。

更严格的血压控制已被证明可降低既往高血压和妊娠期高血压患者的重度高血压发生率，但并未降低母体或新生儿发病率［19-21］。在伴有严重表现的活动性PE中，积极管理血压控制的数据缺乏。因此，尚不清楚严格的血压控制是否会延长潜伏期或降低母体或新生儿发病率［22-24］。不同学会和机构对于降压治疗药物和血压控制的建议。见表2。

2.2 终止妊娠的时机    关于PE孕妇终止妊娠的时机，指南一致认为应综合考虑孕周、孕妇、胎儿等多方面因素。任何孕周、任何类型控制欠佳危害母胎生命安全的妊娠期高血压疾病，都应该适时终止妊娠。只有非重度PE患者可期待治疗至妊娠37周。对于妊娠37周之后的PE患者，均建议择期终止妊娠，以减少母儿不良妊娠结局［23，25-26］。

2.3 分娩方式    关于PE患者的分娩方式，大部分指南未提及。ACOG指南建议无严重表现的PE患者选择阴道分娩，伴有严重表现的PE患者可考虑剖宫产。QLD指南建议阴道分娩，除非其他产科指征需要剖宫产［27-28］。CMA推荐注意个体化处理。

2.4 其他管理    ISSHP、CMA、SOMANZ和QLD均不推荐针对PE孕妇进行常规扩容或补液治疗。其他指南未提及。SOMANZ和QLD认为PE是妊娠期或产后发生静脉血栓栓塞（VTE）的独立危险因素。因此，对于患有PE的孕妇，考虑进行VTE预防非常重要。大部分指南均推荐重度PE患者或伴有严重表现的PE孕妇使用硫酸镁预防子痫，且硫酸镁对于有早产风险孕妇的胎儿具有神经保护作用（CMA、ISSHP、ACOG、SOGC、SOMANZ、IAPM、QLD）［29-32］。

03产后随访

3.1    心血管健康    患有PE的孕产妇，特别是早产、重度和复发性PE孕产妇，患心血管疾病的风险增加2~3倍，包括冠状动脉疾病、心肌梗死、心力衰竭和卒中［33-37］。

多数指南一致认为PE产妇产后应持续监测血压，如产后血压升高，应继续服用降压药物控制血压（FIGO、CMA、ACOG、ISSHP、AHA、QLD、SOGC、NICE），降压治疗期间允许母乳喂养。

产后第一周是临床医生针对PE产妇进行干预的最佳时机，大多数孕产妇死亡发生在分娩后的第一周。CMA、ACOG等多个指南推荐应关注PE产妇的产后症状或生命体征变化、有效控制高血压、教育医务工作人员和产妇关于产后血压的管理，以减少因PE导致的可预防孕产妇死亡［38-39］。各指南均推荐产后长期随访、筛查心血管危险因素并及时采取措施，以降低未来妊娠时HDP的再发风险和预防长期心血管疾病的发生。但关于随访的时长、筛查频率和内容目前并不统一。

3.2    心理健康    产后心理健康越来越受到关注，筛查产后抑郁症和焦虑症已逐渐被接受和认可（FIGO、ACOG、ISSHP、SOMANZ）。SOMANZ推荐每次产后检查时，都应针对产后抑郁症和焦虑症进行筛查。爱丁堡产后抑郁量表可用作初步筛查工具。ESH指南提示甲基多巴应谨慎使用，可能增加产后抑郁症的发生风险［40-41］。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    龚娥：论文撰写修改；王岚：论文修改、指导；漆洪波：论文指导设计

参考文献略。

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年7月 第41卷 第7期

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