伴随着社会老龄化进程的加剧，老年精神障碍的优化管理早已不是单纯的临床问题，更是重大的公共卫生课题。鉴于老年人存在一系列与年龄增加相关的药代动力学改变^[1]，且经常存在躯体共病及多重联合用药，精神科药物用于这一人群时的利弊权衡颇具挑战性，同时也是临床工作者治疗哲学的体现。

老年精神障碍的药物治疗，应“将就”还是“讲究”？药物安全性究竟有多重要？如何看待疗效及安全性俱佳的新药在老年精神障碍患者中的应用？《锐思妙想》第 3 期，我们邀请到天津医科大学附属精神卫生中心/天津市安定医院孙达亮教授、天津医科大学总医院张楠教授和上海交通大学医学院附属精神卫生中心岳玲教授（以姓氏笔画排序，排名不分先后），围绕这一课题分享立场。

三位专家将分别针对以下三个学术观点打分以表明立场（-2 非常不认同，-1 较不认同，+1 较认同，+2 非常认同），并简要阐述理由。每个观点的总分被视为受邀专家针对该观点的总体倾向，供临床参考。

“一、相比于年富力强的年轻患者，老年精神障碍患者的所谓‘治疗价值’相对偏低，药物治疗可以‘将就’一些。”

  孙达亮教授：-2分

非常不认同。翻阅主流临床指南，精神障碍的治疗目标从来不因患者年龄增加而有所“降级”，事实上治疗要求反而更高，比如更要兼顾有效性和耐受性。无论是年轻患者还是老年患者，精神障碍早年的治疗目标都是缓解症状、预防复发和减少痛苦，近年来逐渐强调功能全面恢复和回归社会，帮助患者在现有条件下获得尽可能好的生活质量。老年患者作为特殊人群，尽管在发病的社会心理学因素、脑器质性因素、家庭和社会支持度上与青年患者存在显著差异，但同样会因精神疾病出现睡眠障碍、情绪波动、社交退缩等问题，这些痛苦体验与年轻患者并无本质差异，其风险甚至更高，如老年抑郁患者的自杀成功率高于年轻抑郁患者^[1]，老年双相障碍可能会伴有更多的的慢性躯体疾病共病问题，老年精神分裂症患者对药物的耐受性更差，老年痴呆患者伴发的精神和行为问题是导致其就诊的最主要原因等，这些都对临床治疗提出了更多新的挑战。如果只是因为年龄增加而降低治疗标准，采用“将就”的药物方案，不仅无法有效控制症状，还可能让患者长期处于不适状态，这显然与治疗的初衷相违背。临床中，我们始终会根据症状特点及躯体状况制定个体化方案，年龄绝不是降低治疗标准的理由。

  张楠教授：-2分

非常不认同。老年精神障碍如果未能得到优化治疗，对家庭和社会造成的负担会非常重。从家庭层面看，患者症状迁延反复可导致生活部分甚至完全无法自理，需要照料者长期贴身照护，消耗大量的时间和精力，影响家人的正常工作与生活。一个非常典型的例子是痴呆的精神行为症状（BPSD），尤其是激越和攻击行为^[2]，给老年期痴呆患者的照料者造成了极大的负担和苦恼。从社会角度出发，未控制的精神症状可增加患者走失、意外受伤的风险，需要社会和医疗机构投入更多资源加以干预。此外，对于老年期痴呆患者来说，BPSD可导致患者认知功能快速下降，反复就医或住院，提前进入需要长期照护的状态，进一步加剧社会医疗和养老资源的紧张。相反，规范治疗能使老年精神障碍患者的生活质量提高，家庭照护时间大幅减少，相关社会服务需求也会相应降低。

  岳玲教授：-2分 

非常不认同。老年精神障碍患者的治疗价值不容低估，更不能“将就”，临床观察表明，规范治疗能显著改善患者症状并降低多方负担。许多未接受系统治疗的老年患者不仅个人生活质量下降，还加重家庭照护压力。例如，痴呆伴随的精神行为症状（BPSD）, 尤其是激越、攻击行为^[2]，会使照料者日均耗时增加4小时以上，部分家庭甚至因长期照护而面临经济与精神双重崩溃。然而，通过合理用药与定期监测，约80%的患者症状可得到有效控制。从社会层面看，未规范治疗的患者更易出现走失、意外受伤等情况，消耗额外的公共资源；而有效干预可减少的综合社会支出。即使是中重度痴呆患者，采用最低有效剂量的药物治疗后，多数能维持稳定的认知功能，延缓机构养老需求。这些临床事实充分证明，老年精神障碍的治疗需严格遵循规范，任何“将就”态度均可能加剧个体失能、家庭负担与社会成本。

本观点总分：-6分

“二、老年精神障碍的药物治疗中，药物安全性再重视也不为过。”

 孙达亮教授：2分

非常认同。药物安全性和耐受性对于老年患者意义重大，但需要补充的是，评估药物安全性不宜仅凭临床经验和主观感受，还应参考高质量的循证医学证据。例如，发表于2019年《柳叶刀》的32种抗精神病药的大型网络 meta 分析提示，不同抗精神病药之间的副作用差异很大，其中布瑞哌唑是唯一一种全部副作用风险均与安慰剂无显著差异的抗精神病药^[3]。尽管属于人群层面的证据，这种定量数据仍为安全、个体化用药提供了客观依据。第二，安全是治疗的基础而非全部；如果药物仅能做到安全却无力控制症状，治疗仍是失败的。临床中，因过度追求“绝对安全”而选用低效药物或迟迟不加量，最终导致患者疾病负担加重的案例比比皆是。仍以布瑞哌唑为例，该药获FDA正式批准治疗AD患者的激越症状，并获国内外指南推荐^[4,5]。因此，必须基于循证医学安全的基础上追求有效，让患者既能尽可能避免风险，又能真正从治疗中获益。

 张楠教授：2分

非常认同。安全性是老年患者药物选择的重要考量。与年轻人相比，老年人的药代动力学会发生变化，合并多种躯体疾病的可能性增加，多重用药现象普遍，药物相互作用风险显著增加。参考循证学证据，发表于《柳叶刀》的抗精神病药大型网状 meta 分析提示，不同抗精神病药的副作用差异较大^[3]。例如，对于老年期痴呆患者，所有抗精神病药物都可能增加死亡风险；其中布瑞哌唑在兼顾疗效的同时，以其安全性的优势，获得美国FDA正式批准用于阿尔茨海默病患者相关激越症状的治疗，并得到国内外指南推荐^[4,5]。

 岳玲教授：2分 

非常认同。老年患者对药物安全性的要求远高于年轻患者，这是由其特殊的躯体状况所决定的。例如，老年人存在一系列与老化相关的药代动力学变化，如药物在胃肠中吸收缓慢、亲脂性药物分布体积增加和调节机制下降、首过效应减弱、药物经肾脏排泄减少等，以上均导致老年人更容易出现药物副作用。同时，老年精神障碍患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等多种躯体疾病，多重用药现象普遍，药物相互作用风险显著增加。例如，某些抗精神病药与降压药联用时可能加剧体位性低血压，与降糖药合用时可能增加血糖波动的风险。这些复杂情况使得任何细微的风险都可能被放大为严重问题，引发难以预测的医源性事件甚至医疗事故。美国老年医学会（AGS）于1989年制定Beers标准，此后六度更新，旨在推动老年患者的合理用药尤其是多重联合用药^[6]，从侧面反映了老年患者对药物安全性的高要求。 

本观点总分：-6分

“三、新上市的疗效安全性俱佳的新药/新剂型应尝试用于老年患者，为这一人群带来新的治疗体验和获益。”

 孙达亮教授：2分

非常认同。以AD相关激越为例，该组症状属于最严重的BPSD类型之一，很多指南和专家共识均推荐此种情况需要抗精神病药干预^[2]。既往由于缺乏获批药物，国内专家共识仅谨慎建议使用多巴胺受体拮抗剂治疗严重BPSD。2023年，布瑞哌唑获FDA批准治疗AD相关激越，成为第一种也是目前唯一一种获批该适应证的药物。布瑞哌唑并非通过简单的镇静作用控制激越，而是通过多机制协同效应抑制过度活跃的AD相关激越脑网络，发挥确切的抗激越作用^[7]。2025年发布的加拿大BPSD指南中，布瑞哌唑被推荐用于AD相关重度激越的治疗^[5]；国内同年发布的《阿尔茨海默病药物治疗指南》中，布瑞哌唑是AD相关激越的唯一推荐药物^[4]。用于治疗AD相关激越时，布瑞哌唑的起始剂量和最终剂量均低于治疗精神分裂症的剂量；对于老年患者而言，相对较低的剂量提供了更大的安全缓冲^[7]。

 张楠教授：2分

非常认同。老年患者与年轻患者在治疗需求上并无本质不同：年轻患者希望通过治疗控制症状、恢复社会功能、提高生活质量；老年患者同样渴望减少精神症状带来的痛苦，保持一定的自理能力，与家人维持良好的关系。新上市的优质新药或新剂型正是实现这一目标的重要途径。随着医学的发展，新药在安全性上往往更具优势，可以在控制症状的同时最大限度地降低不良反应风险，这一点对于身体机能脆弱的老年患者尤为重要。让老年患者也能从新药中获得更多的治疗净获益，是临床治疗应有的追求，所有医学科室都是如此。

 岳玲教授：2分 

非常认同。例如，AD相关激越是患者精神科就诊的主要原因，需要精神科药物干预^[2]。既往由于缺乏获批药物，国内专家共识仅谨慎建议使用多巴胺受体拮抗剂治疗严重BPSD，且需要和家属做好风险告知，并密切监测用药不良反应。临床医生往往在疗效和安全性之间徘徊。国内况伟宏教授等开展的系统综述和网状meta分析^[8]为临床带来了重要的启示：该研究共纳入20项随机对照试验、6,374名受试者，旨在比较五种非典型抗精神病药（喹硫平、奥氮平、利培酮、布瑞哌唑、阿立哌唑）治疗BPSD的疗效、可接受度和耐受性。结果显示，布瑞哌唑是唯一一种疗效显著优于安慰剂的药物，并显著优于喹硫平、奥氮平等，且在跌倒和镇静方面展现出更好的安全性。其他临床研究数据也显示，与其他第二代抗精神病药相比，布瑞哌唑出现锥体外系不良反应（EPS）的风险较低；未见明显加重认知障碍；严重不良事件发生率与安慰剂相当。并且，用于治疗AD相关激越时，布瑞哌唑的剂量低于治疗精神分裂症时，在一定程度上减少了安全性方面的顾虑^[7]。

本观点总分：6分

结语

精神分裂症的全病程治疗中，抗精神病药的镇静效应“功过难相抵”。过度镇静给患者带来的不仅仅是困倦思睡，而是全方位的损害。兴奋激越症状未必决定核心抗精神病药的选择：针对存在兴奋激越的患者，可通过短期联用“对症药物”控制兴奋激越，症状改善后停用，以尽可能降低药源性过度镇静及其他相关副作用的负担；针对无显著兴奋激越的急性期和慢性患者，则应优先考虑单用镇静效应弱的抗精神病药，如多巴胺受体部分激动剂阿立哌唑和布瑞哌唑，以促进依从性的保持和功能的恢复。

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参考文献：

1. 中华医学会精神医学分会老年精神医学组.老年期抑郁障碍诊疗专家共识[J].中华精神科杂志, 2017, 50(5):6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.05.003

2. 中华医学会精神医学分会老年精神医学组.神经认知障碍精神行为症状群临床诊疗专家共识[J].中华精神科杂志, 2017, 50(5):5.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.05.004.

3. Huhn M, Nikolakopoulou A, Schneider-Thoma J, et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2019 Sep 14;394(10202):939-951. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31135-3IF: 88.5 Q1 . Epub 2019 Jul 11. Erratum in: Lancet. 2019 Sep 14;394(10202):918. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31677-0. PMID: 31303314; PMCID: PMC6891890.

4. 刘雨辉,卜先乐,马辛,等.阿尔茨海默病药物治疗指南[J].阿尔茨海默病及相关病杂志, 2025, 8(1):8-16.DOI:10.3969/j.issn.2096-5516.2025.01.002.

5. Hatch S, Seitz DP, Bruneau MA, et al. The Canadian Coalition for Seniors' Mental Health Canadian Clinical Practice Guidelines for Assessing and Managing Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD). Can Geriatr J. 2025 Mar 1;28(1):91-102. doi: 10.5770/cgj.28.820. PMID: 40051590; PMCID: PMC11882202.

6. 沈杰,高宁舟,郑松柏,等. 老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)[J]. 中华老年医学杂志,2024,43(03)：269-278.

7. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (5th ed). Cambridge University Press. 2021.

8. Lü W, Liu F, Zhang Y, et al. Efficacy, acceptability and tolerability of second-generation antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Ment Health. 2024 Jul 30;27(1):e301019. doi: 10.1136/bmjment-2024-301019. PMID: 39079887; PMCID: PMC11293415.

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