阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种可危及生命的罕见血液疾病，患者常面临反复发作的溶血、血栓形成倾向及终末器官损伤等多重风险。补体抑制剂大幅改善了PNH患者的生存和生活质量，但突破性溶血（BTH）仍是治疗中的重大挑战。BTH发生机制复杂，且PNH患者个体情况存在差异，因此制定个体化的BTH防治策略至关重要。在此背景下，本文邀请晋城市人民医院郎筠渊教授深入剖析BTH的分类与分级管理策略，并特邀山西医科大学第二医院马艳萍教授结合临床经验发表真知灼见，以期全方位提升BTH的管理水平，进一步改善PNH治疗预后。

采用分类分级BTH管理策略，制定个体化干预措施

随着对PNH治疗中BTH的深入理解，分类与分级管理逐步成为重要思路。BTH的系统化分类与分级为临床快速识别BTH类型、判断病情严重程度提供了有效指导，为制定个体化的干预措施奠定了基础。根据发病机制不同，BTH可分为药效动力学BTH（PD-BTH）和药代动力学BTH（PK-BTH）¹。根据严重程度不同，PD-BTH可分为轻度、中度和重度²。

轻度PD-BTH：血红蛋白下降1.5~2.5g/dL，患者无相关症状或有除呼吸困难/呼吸短促（SOB）、胸痛、腹痛外的症状，且补体扩增条件（CAC）处于稳定或改善状态。

中度PD-BTH：血红蛋白下降1.5~2.5g/dL，同时存在SOB、胸痛、腹痛症状或有除SOB、胸痛、腹痛外的症状，且CAC处于恶化状态；或血红蛋白下降2.5~4g/dL，有除SOB、胸痛、腹痛外的症状。

重度PD-BTH：血红蛋白下降2.5~4g/dL，且存在SOB、胸痛、腹痛症状或血红蛋白下降≥4g/dL并伴随任何相关症状

PK-BTH的临床干预措施

PK-BTH与补体抑制剂的血药浓度不足密切相关。临床应对PK-BTH的干预措施包括：

调整给药方案：包括缩短给药间隔（10-12天）或增加补体抑制剂的给药剂量¹，以提高血药浓度，从而降低PK-BTH的发生风险。

更换补体抑制剂：稳定的血浆药物浓度对于降低PK-BTH风险至关重要。相关研究显示³，伊普可泮的体内药物暴露量随时间推移而保持稳定，其稳态下的终末半衰期约为20小时，为降低PK-BTH发生风险提供了有效手段。

提高患者依从性：教育患者按照规定治疗方案接受治疗，提高治疗依从性对于降低BTH风险同样至关重要。PNH患者应避免遗漏或延迟接受治疗，如果发生遗漏或延迟，建议患者按照相关指南及药品说明书规定尽快采取补救措施⁴。此外，即使发生BTH，也不建议终止补体抑制剂治疗，从而确保对溶血的持续控制⁵。

PD-BTH的临床干预措施

PD-BTH通常由补体扩增因素引发补体大量激活所致。临床应对PD-BTH的干预措施包括：

更换补体抑制剂：PD-BTH可能与补体抑制剂的血浆药物浓度无关，而与其抑制补体激活的能力（即药物效能）密切相关。其背后的机制在于发生CAC时，旁路途径扩增环生成大量C3b，从而产生对C5具有高亲和力的C5转化酶，同时可诱导C5构象发生变化，导致C5补体抑制剂血药浓度足够时仍可发生溶血。有研究显示⁶，在补体大量激活的情况下，即使C5补体抑制剂浓度远超治疗血浆水平5~10倍，溶血仍超过40%。《PNH克隆筛查及补体抑制剂治疗监测中国专家共识（2024年版）》建议⁵，可转换为近端补体抑制剂（如伊普可泮）。或在提高C5补体抑制剂剂量仍无效时，转换为近端补体抑制剂（如伊普可泮）。

调整给药剂量：患者接受近端补体抑制剂时如果发生PD-BTH，结合PD-BTH严重程度调整给药剂量是《PNH PD-BTH治疗管理专家共识》²推荐的干预措施。轻度PD-BTH（血红蛋白下降1.5~2.5g/dL）且无症状者可维持当前方案；有症状者（如仅劳力性SOB、疲乏、黄疸或血红蛋白尿单次发作或SOB、胸痛、腹痛和CAC恶化）则考虑加入一剂近端补体抑制剂。中度PD-BTH（血红蛋白下降2.5~4g/dL）伴有相关症状（如仅劳力性SOB、疲乏、黄疸或血红蛋白尿单次发作）时，应增加近端补体抑制剂的给药剂量；若伴有SOB、胸痛、腹痛和CAC恶化，同样考虑加入一剂近端补体抑制剂。重度PD-BTH（血红蛋白下降≥4g/dL）患者则建议加入一剂近端补体抑制剂。

积极控制诱发因素：通过全面评估患者病史和风险因素，制定个性化预防方案，早期识别并积极控制补体扩增诱因，包括加强感染防控、优化围手术期管理等，从而降低PD-BTH发生风险。

特殊人群的PD-BTH管理

需接种疫苗或择期手术的患者：若未每日使用补体抑制剂，建议在给药间隔早期安排疫苗接种或手术；若需每日使用补体抑制剂，应维持当前给药方案。

计划外手术或创伤的患者：若正在使用近端补体抑制剂或处于末端补体抑制剂的初始给药阶段，应维持当前给药方案。

需进行手术（择期或计划外）或创伤的患者：应每日（住院患者）或每2-3天（门诊患者）安排实验室检查。

妊娠患者：需与产科医生协作管理，随着妊娠进展增加实验室检查频率。若出现溶血加重迹象，及时增加补体抑制剂的给药剂量2（图1）。

图1：特殊人群的PD-BTH管理建议

输血及PD-BTH实验室指标监测

对于轻度PD-BTH患者，通常不建议输注红细胞；对于中度PD-BTH患者，若存在临床指征，可考虑输注红细胞；对于重度PD-BTH患者，则建议输注红细胞，并对血红蛋白、乳酸脱氢酶、网织红细胞计数、胆红素和补体水平等临床指标开展动态监测。特别对于由一种补体抑制剂转换为另一种补体抑制剂治疗的患者，鼓励其积极复诊²。

专家点评

分类分级管理BTH对改善PNH治疗预后具有重要意义。对于PK-BTH，可通过调整给药方案、更换补体抑制剂及提高患者依从性等措施进行干预。对于PD-BTH，可通过更换更强效能的补体抑制剂、调整给药剂量及控制诱发因素等措施进行干预。对于需要手术、接种疫苗、妊娠等特殊人群，可采取针对性的措施管理PD-BTH。对于中度（有症状）及重度PD-BTH，可采取输血并加强监测等管理措施。通过制定个体化的BTH干预及管理措施，PNH补体治疗中的BTH可以得到有效管理，最大程度降低其临床危害，从而进一步改善PNH的治疗预后。

点评嘉宾

马艳萍 教授

山西医科大学第二医院

主任医师、博士生（后）导师、国家二级教授、国务院政府特殊津贴获得者

2005年-2007年于加拿大麦吉尔大学攻读医学博士后

山西省学术技术带头人，山西省“三晋英才”拔尖骨干人才

山西省委高级联系专家

美国血液协会会员，亚洲骨髓瘤网理事

中华医学会血液学分会红细胞疾病学组委员

中华医学会血液学分会第十一届委员会浆细胞疾病学组委员

中国多发性骨髓瘤联盟委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）骨髓瘤专家委员会委员

山西省老年学和老年健康学会血液专业委员会主任委员

山西省医学会血液学分会MDS/MPN学组组长

山西省医师协会血液医师分会候任会长

山西省医师协会血液医师分会多发性骨髓瘤及淋巴瘤专业委员会主任委员

中国医药教育协会骨髓瘤分会副主任委员

山西省医师协会第三届理事会常务理事

山西省医学会血液分会副主任委员

山西省继续医学教育协会临床试验技术与应用分会委员

分享嘉宾

郎筠渊 教授

教授/主任医师

硕士研究生导师

晋城市人民医院血液科主任，主任医师，医学博士，硕士生导师

中国医药教育协会血液专委会委员

晋城市医学会血液病学专业委员会主任委员

山西省医学会血液病学专业委员会委员

山西省医师协会血液学分会委员

山西省抗癌协会造血干细胞移植专业委员会委员

山西省老年医学学会血液分会委员

山西省医师协会细胞免疫治疗医师专业委员

山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才

获得省部级科技进步三等奖2项，晋城市科技进步一等奖1项，一项研究成果被中国煤炭部鉴定为“国际先进”。主编医学专著1部，发表SCI论文4篇，国家级、省级论文多篇，获山西省优秀论文三等奖。

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