指南速览 | ESMO局限期直肠癌诊断、治疗和随访指南（下）_直肠癌

指南速览 | ESMO局限期直肠癌诊断、治疗和随访指南（下）

2025-08-20

关键词：直肠癌

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直肠癌约占所有结直肠癌的1/3，男性和女性每年的发病率约为0.139‰和0.086‰，是极为严重的疾病负担。同时，直肠癌的发病率正在上升，特别是在50-64岁的群体中，直肠癌可占CRC病例的40%。直肠癌确诊时通常已发展为晚期，但随着筛查水平的提升，越来越多的直肠癌病例得以发现于早期，因此针对早期直肠癌的规范化诊疗不可忽视。日前，Annals of Oncology发布了ESMO关于局限期直肠癌诊断、治疗和随访的最新版临床实践指南，本文将着重介绍新辅助治疗后的重分期及后续治疗策略的选择、术后辅助治疗以及随访监测相关内容。

初始治疗后的重分期

经初始治疗后，直肠癌原发病灶可能因治疗应答产生变化，无论是手术还是非手术患者，新辅助治疗或TNT后的重分期都不可或缺。

重分期的时机很关键，因为肿瘤缓解情况通常与时间相关。对于意图进行器官保留的患者，可以考虑在CRT完成后8-12周对肿瘤应答情况进行第一次重新评估——即使此时巩固化疗仍在进行中。

指南推荐

重分期应基于MRI、内镜检查和直肠指检（DRE）进行 [I, A]。

不推荐使用直肠内超声（ERUS）进行重分期 [V, D]。

在实现cCR时，不推荐基于活检确定是否使用观察等待策略，因为其价值尚不清楚 [V, D]。

对于计划行手术的患者，建议的重分期时间为：

○ 放化疗（CRT）序贯巩固化疗后的2-4周 [I, A]。

○ 诱导化疗序贯CRT后的6-7 周 [I, A]。

○ 若计划行延迟手术，则于短程放疗（SCRT）开始后的4-8周行重分期 [I, A]。

○ 完成新辅助CRT后的4-7周 [I, A]。

○ 完成新辅助化疗后的3-4周 [I, A]。

对于计划行观察等待策略的患者，建议的重分期时间为：

○ 全程新辅助治疗（TNT）中，巩固化疗完成后4-8周 [I, A]。

○ 短程放疗（SCRT）或CRT中的放疗开始后12周；若实现近cCR，可以建议再过4-8周后进一步行重分期 [I, B]。

○ CRT-近距离放疗中的RT开始后14 周；若实现近cCR，可以建议再过6-10周后进一步行重分期 [I, B]。

○ 对于dMMR/MSI-H患者，开始使用dostarlimab后12周，并在开始使用后的24周行第二次重分期 [III, A]。

手术

对于中部或下部局部晚期直肠癌，全直肠系膜切除术（TME）是标准手术策略，可降低局部复发率。对于通常位于腹膜反射上方（需通过术前MRI识别和/或术中确认）的上部直肠癌，部分直肠系膜切除术（PME）被认为已可提供足够的治疗强度。通过腹腔镜或机器人进行的微创手术也是治疗选择之一，前瞻性随机研究提示其与开放手术的肿瘤结局相似，且并发症更少。

新辅助治疗可以改善患者的生存结局和器官保留情况，对于初始被认为应当接受腹会阴联合直肠癌根治术（APR）的患者，其中50%-80%的病例在新辅助治疗后可以转而接受TME等括约肌保留手术。因此，在括约肌保留手术和APR之间作出抉择时应充分考虑新辅助治疗的获益。

局部切除术是根治性TME和非手术策略的替代方法。对于cT2-cT3aN0的肿瘤，若新辅助CRT应答良好，局部切除术可以取得与根治性TME相似的肿瘤学和器官功能获益。而对于非手术策略后局部复发的患者，局部切除同样是此类患者的良好选择。若局部切除术的标本提示不良特征，应考虑TME手术。

指南推荐

PME和TME是直肠癌的推荐手术策略 [III, A]。

开放手术和微创手术均可作为推荐，因为其肿瘤学结果相似 [I, A]。

在肿瘤环周切缘（CMR）以及肿瘤距离其他器官＞1 mm的情况下建议手术 [III, B]。在MRF+或T4b的情况下，推荐行超越TME手术 [III, A]。

远端直肠系膜缘应 ≥5 cm [III, A]。

若未经术前治疗，建议远端切缘≥1 cm [III, A]。若接受过新辅助治疗，远端切缘<1 cm的情况或可接受，但没有数据支持TNT后的此类情况 [III, C]。

应切除新辅助治疗后短轴≥7 mm 的外侧淋巴结 [IV, A]。

对于上部直肠癌：

○ PME和TME同等推荐 [III, A]。

○ 对于低风险肿瘤（pT1且无不良病理特征），推荐将局部切除术作为PME或TME的替代方法 [III, A]。

对于计划手术的中部或下部直肠癌：

○ TME是推荐的手术策略 [III, A]。

○ 对于低风险肿瘤（pT1且无不良病理特征），可考虑将局部切除术作为TME的替代方法 [III, A]。

○ 对于cT2或T3aN0患者，若其对新辅助CRT或SCRT应答良好，推荐将局部切除术作为TME的替代方法 [I, A]。

对于计划保留器官的中部或下部直肠癌：

○ 若CRT或TNT后未达cCR，推荐使用手术切除，具体方案取决于临床评估 [I, A]。

○ 对于基线cT2或cT3aN0且实现近cCR的患者，可以考虑使用局部切除术实现器官保留 [II, B] 。

若实施观察等待策略后发生局部复发，应向所有患者提供挽救性切除术 [IV, A]。不应推荐局部切除术，因为其在这一情况下的价值尚不清楚 [IV, D]。

观察等待

越来越多的证据支持新辅助治疗后达到cCR的患者接受观察等待策略。cCR一般通过DRE、乙状结肠镜检查和MRI进行组合评估，活检在评估cCR状态中的的价值尚不清楚。对于达到cCR并选择接受观察等待策略的患者，复发风险约25%-35%，且94%的复发发生在监测的前2年内。因此，患者应对病情进行密切监测，以便在早期发现直肠内复发，以便进行挽救性手术。

指南推荐

对于中部或下部直肠癌，若患者计划保留器官，则建议实现cCR的患者采取观察等待策略 [I, A]。

对于所有dMMR/MSI-H直肠癌，建议对PD-1抑制剂治疗后的cCR患者采取观察等待策略 [II, A]。

必须与患者沟通严格随访监测的重要性 [V, A]。

随访监测应包括MRI、内镜检查和DRE，前2年每3个月一次，此后每6个月一次 [I, A]。胸部和腹部的CT扫描应在前2年每6个月进行一次，此后每年进行一次 [I, A]。

辅助治疗

对于直接行手术治疗的直肠癌患者，个别试验和荟萃分析表明，基于5-FU的辅助化疗会使无进展生存期（DFS）和总生存期（OS）获益，但获益程度不及结肠癌。而对于接受新辅助SCRT或CRT序贯TME手术的患者，个别随机试验和荟萃分析的数据显示，基于5-FU的辅助化疗未给患者带来明显获益。在5-FU中加入奥沙利铂不能改善OS，或可改善DFS，但未取得一致性结果。此外，TNT后辅助治疗的获益也尚不明确。

循环肿瘤DNA（ctDNA）在预测直肠癌的复发风险以及全身治疗潜在益处方面的应用已得到初步评估，随机DYNAMIC-Rectal试验表明，与既往的标准临床决策相比，基于ctDNA的临床决策可能有助于筛选更能从辅助治疗中获益的患者。

指南推荐

手术后是否行辅助治疗应基于MDT根据具体情况讨论，并同时考虑耐受性、对治疗的应答情况和患者意愿 [V, A]。

对于上部直肠癌：

○ 在单纯PME或TME手术后，应根据临床风险评估使用基于氟嘧啶和奥沙利铂（可行时）的辅助化疗 [I, A]。

○ 对于未接受术前放疗的患者，若CRM阳性、pT4b、pN2伴包膜外扩散接近MRF，或TME质量较差，应提供辅助CRT [III, A]。

对于手术后的中部或下部直肠癌：

○ 在单纯TME手术后，应根据临床风险评估使用基于氟嘧啶和奥沙利铂（可行时）的辅助治疗 [I, A]，可考虑应用于新辅助CRT或SCRT后 [V, B]。

○ 对于未接受术前放疗的患者，若CRM阳性、pT4b、pN2伴包膜外扩散接近MRF，或TME质量较差，应提供辅助CRT [III, A]。

对于行器官保留的中部或下部直肠癌：

○ 对于初始cN+且达到cCR的患者，在放疗或基于氟嘧啶的CRT后，可以根据具体情况提供氟嘧啶-奥沙利铂联合治疗方案 [I, B]。

出于毒性考虑，通常不推荐TNT后的辅助全身治疗，无论是手术治疗还是非手术策略 [I, D]。这种方法应在MDT中单独讨论。

新辅助化疗后可考虑实施辅助化疗，但其临床价值尚未得到证实 [V, C]。

目前不推荐将术后ctDNA监测用于辅助治疗决策 [II, D]。

随访、长期生存与并发症

随访的主要目的是早期发现局部和全身复发，以及时进行挽救性手段改善肿瘤结局。此外，随着直肠癌治疗获益的逐渐提升，长期生存者的数量正在增加，长期并发症需要得到更多重视。

手术以及围手术期的治疗可导致影响日常功能的长期并发症，包括胃肠道毒性、泌尿生殖系统毒性（如勃起功能障碍、性交困难和尿失禁），以及放疗区域继发性肿瘤的发病风险增加等。此外，长期生存者还可能承受与造口、行动不便或其他合并症相关的治疗相关后遗症。主动监测以发现常见的长期后遗症很重要，以求最大限度地提高幸存者的长期福祉。