作者：嘴角上扬

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对于房颤合并急性缺血性脑卒中的患者而言，何时抗凝一直是临床上的热点也是难点，一方面，未获抗凝保护的左心耳血栓在48小时到14天这一脆弱窗口内极易再次脱落，真实世界队列显示，复发缺血事件的累计发生率可高达 8%至10%（部分中心甚至报告＞12%）；另一方面，同期脑组织正处于血-脑屏障完整性最低谷，大体积梗死或接受溶栓／取栓的患者，其影像学出血性转化整体发生率可达18%至42%，其中约3%会演变为致残或致死的症状性颅内出血。如何在“防复发”与“控出血”间取得最优平衡，迄今仍缺绝对安全的统一时点。

2015 年，国家卫计委脑卒中防治工程委员会牵头发布的《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》作为我国首部聚焦房颤卒中防治的官方文件，2015 版规范仅提出“大面积卒中暂不急用抗凝，小面积/TIA 可相对提前”，并反复提示“急性期抗凝安全性和有效性尚缺乏确证”——全文未给出任何按 NIHSS 分层的启动日程，而把决策重点放在评估 7–14 天内复发与出血风险、动态复查影像及出血倾向上。换言之，当时的临床路径仍以“先观察两周再酌情启动”这一传统思路为主，并未纳入后来广为流传的“1-3-6-12 天”框架。

两年后，同一专家班底修订的《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》随着 DOAC 在国内上市及影像学手段普及，2017 版修订稿首次把 Hans-Christoph Diener 教授的 “TIA 当天、轻型第 3 天、中度第 6 天、重度第 12 天” 经验以明确条文形式写入：文件规定短暂性脑缺血可第 1 天启用抗凝；NIHSS＜8 分为第 3 天，8-15 分为第6天，＞ 16分则需等到第 12 天且影像确认无出血转化后方可启动。同时，它在脚注中补充“影像学未见显著出血转化可酌情提前”，但并未量化“显著”或区分华法林与 DOAC 的出血差异，实质仍以症状严重度代替梗死体积，为全国各级医院提供了操作性强却依旧经验驱动的流程。2017 版虽表面上加入了影像因素，实质仍属于经验驱动，其核心决策逻辑依旧是把症状严重度当作梗死体积的替代指标，巩固了“1-3-6-12 天”在全国各层级医院的主流地位。

2023 年修订的 《中国急性缺血性卒中诊治指南》（以下简称《指南 2023》）首次把随机对照证据写进抗凝时机章节：在总结 TIMING、ELAN 等大型 RCT 结果后，《指南2023》明确指出——“在充分评估复发与出血风险并排除显著出血性转化后，可在发病2到14天内启动 DOAC；对影像学梗死体积小至中等者，启动时机可提前至 48 小时到第 4天，证据级别 ⅡB。”与此同时，传统的 “1-3-6-12 天” NIHSS 经验仍被保留为低级别可选方案，用以满足基层影像不足时的参考需求，但文件特别强调应优先采用影像分级＋个体化决策，并建议在条件允许的中心医院推广 ELAN 模式（小-中灶 48 h 内、大灶第 6-7 天）。这一修订标志着国内指南开始从“症状映射”过渡到“影像-循证双驱动”，为早启策略在中国落地奠定了政策基准。

紧随其后发布的 《高龄心房颤动患者抗凝治疗中国专家共识》（2024） 将目标人群聚焦到 ≥80 岁老年患者，在总结 ELAN 及多项亚组分析后提出：“若复查 CT/MRI 未见活动性出血，高龄房颤-卒中患者亦可在 第 3-7 天内安全早启 DOAC；肾功能受损或极度衰弱者可考虑减量，但不应因年龄或微出血单独停药”。共识全文同时给出 CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED与综合老年评估（CGA）三维评估框架，强调 DOAC 优先、影像复评先行、剂量个体化 的“三先原则”，正式把“早期影像-驱动抗凝”写入老年专病管理细则，为地方医院在高龄群体中推广3-7 天窗口提供了循证和政策支持。

2025年6月，作者本人就“1-3-6-12 天”规则的当代适用性致信其提出者、前欧洲卒中学会主席 Hans-Christoph Diener教授。Diener 在回信中直言，随着更可靠的数据出现，他本人已不再遵循旧经验，而是转向 ELAN 随机对照试验所倡导的“影像分级-驱动早启”范式，并建议在临床决策中首先考量梗死体积和出血转化影像表现。早在2022年，日本与欧洲九大注册队列联合提出的 “1-2-3-4 天”真实世界模型也发表在 Stroke，显示按梗死轻重依次在第 1、2、3、4 天启动 DOAC 既可把 90 天再发卒中风险减半，又未增加症状性颅内出血。而 ELAN 试验本身则以 15国2013例证实：小-中等梗死在 48小时内、大灶在第 6–7天启用 DOAC，并不会提高 30 天严重出血，却能显著压低早期复发事件。来自规则提出者本人的否定性回应与两项高质量研究的正向结果，共同宣告了“1-3-6-12 天”时代的终结，也为中国临床更新指南提供了最强外部催化剂。