在临床工作中，耐药菌感染始终是绕不开的难题，而产超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E）更是其中的 “棘手角色”。对于呼吸科而言，从普通社区获得性肺炎到重症呼吸机相关肺炎，这类细菌凭借强大的耐药能力，不仅增加治疗失败风险，还可能导致病情迁延甚至危及生命。最新发布的《临床产超广谱 β- 内酰胺酶肠杆菌目细菌感染应对策略专家共识（2025）》，系统梳理了 ESBL-E的诊疗要点，针对不同科室中常见感染场景给出了明确指导。本文结合最新发布的共识核心内容，为呼吸科医生整理出实用的临床应对方案，从感染特点到治疗策略，再到日常防控，助力更精准地应对这一耐药挑战。
产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌（ESBL-E）是一类能产生特殊酶（ESBL）的细菌，可破坏头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物的结构，导致耐药。这类细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最为常见，广泛存在于医院和社区环境中，尤其容易引发呼吸系统、泌尿系统等部位的感染。
ESBL-E的可怕之处在于其“多重耐药”特性——除了对头孢菌素耐药，还可能对喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物耐药，显著增加治疗难度和患者死亡风险。世界卫生组织已将其列为“关键优先组”耐药病原体，防控形势严峻。
在呼吸科临床中，ESBL-E主要引发三类感染：社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关肺炎（VAP），此外胸腔感染（如脓胸）和纵隔感染也可能由其引起。
从流行病学数据来看，ESBL-E在呼吸科感染中占比不低。中国医院感染抗菌药物耐药监测（CARES）显示，在分离自HAP 和VAP 的肺炎克雷伯菌中，ESBLE 的占比分别为32.4%和47.4%；大肠埃希菌中，ESBL-E的占比更高，分别为57.3%和64.7%。
尤其需要注意的是，老年患者（≥65岁）、有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院患者，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等肠杆菌目感染的风险更高，感染ESBL-E的风险更高。
对于呼吸感染患者，在最初选择经验性治疗药物时，需考虑是否需要覆盖以肺炎克雷伯菌为代表的ESBLE。应从两个层次分析：
(1)根据感染部位、患者基础情况和相关流行病学研究结果评估肠杆菌目细菌感染的风险，如年龄≥65岁的老年CAP患者、有基础疾病的住院CAP患者、HAP/VAP患者、医院获得性胸腔感染患者、有严重基础疾病或继发于心胸外科手术的纵隔炎患者。
(2)存在ESBL-E感染风险的危险因素，如ESBLE定植或感染史、近期曾接受三代头孢菌素类治疗、反复或长期住院史、体内留置医疗器械(包括血管内导管)、肾脏替代治疗史。对于肠杆菌目细菌感染可能性较大、存在上述危险因素的患者建议在起始经验性抗感染治疗中覆盖ESBL-E。
对于病原微生物检测证实由ESBL-E引起的感染，则需根据感染类型、病情严重程度和致病菌的体外药敏试验结果选择抗感染药物：
轻症感染
非重症的 HAP、CAP 和胸腔感染可根据体外药敏试验结果选择敏感的 B-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂、头霉素类和氧头孢烯类等抗菌药物进行治疗。
另外对于胸腔感染建议在参照相关指南经验性覆盖金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的同时，兼顾ESBL-E；根据当地抗菌药物敏感性监测数据，选择对铜绿假单胞菌和 ESBLE均有较高敏感率的抗革兰阴性杆菌药物与抗革兰阳性球菌药物联用。
纵隔感染必要时联合抗革兰阳性球菌药物/抗厌氧菌药物，在β-内酰胺类抗菌药物中，应避免选择不含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类药物或头孢菌素类药物，优先选择碳青霉烯类抗菌药物或β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂。
重症感染
VAP、重症 HAP、重症CAP、重症胸腔感染、纵隔感染均建议首选碳青霉烯类药物。
注意事项
➤治疗过程中适时进行疗效评估，对于疗效不佳的患者，应及时调整为碳青霉烯类药物。
➤氨基糖苷类药物在胸腔积液中浓度低、易被灭活，不适合胸腔感染。
➤对于胸腔感染和纵隔感染，在恰当抗感染治疗的同时，应积极进行引流、尝试清除感染病灶。
表 呼吸系统ESBL-E感染治疗药物推荐
加强抗菌药物临床应用管理是控制ESBL-E的传播的关键策略，呼吸科患者因侵入性操作多（如气管插管、机械通气）、免疫力差，是防控的重点人群，需做好以下几点：
1. 合理使用抗菌药物：严格限制三代头孢菌素（如头孢曲松）的使用，尤其避免无指征的经验性用药。这类药物会破坏患者肠道和呼吸道菌群平衡，加速ESBL-E的产生和定植。
2. 强化无菌操作：气管插管、吸痰、呼吸机管路护理等操作必须严格无菌，减少细菌污染风险。对使用呼吸机的患者，每日评估拔管指征，尽早脱机，降低VAP发生率。
3. 加强环境与手卫生：患者床单元、呼吸机表面需定期消毒；医护人员接触患者前后必须规范手卫生，避免交叉感染。
4. 多学科协作：对复杂ESBL-E感染患者（如合并多重耐药），及时联合微生物室、药学部制定方案，同时加强对患者和家属的健康宣教，减少耐药菌扩散。
ESBL-E感染已成为呼吸科临床的重要挑战，但其诊疗有章可循：轻症患者可选择β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂，重症患者果断启用碳青霉烯类，同时重视感染源控制和耐药菌防控。掌握这些要点，才能更好地应对耐药菌威胁，保障患者安全。
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