多发性骨髓瘤（MM）治疗领域在过去二十年间经历了深刻变革，治疗模式已从传统化疗逐步演进为以蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂为基石的靶向治疗时代¹。近年来，随着单克隆抗体及嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法，尤其是以全人源BCMA CAR-T伊基奥仑赛为代表的突破性疗法的临床应用两年以来，患者生存预后获得显著改善，疾病治疗目标正从缓解控制向功能性治愈转变1。为进一步突破治愈瓶颈，国内外学者正致力于探索联合治疗策略，如串联自体造血干细胞移植（ASCT）、CAR-T联合免疫调节剂等，以实现更深层次、更持久的疾病缓解，为患者带来长期生存获益。本期“福佑心声 CAR启前沿”圆桌访谈特邀中山大学肿瘤防治中心夏忠军教授、福建医科大学附属协和医院战榕教授和重庆大学附属肿瘤医院刘耀教授，共同探讨中国MM诊疗进展、CAR-T联合方案的探索以及相关的考虑因素等问题，旨在为临床治疗提供指导性意见。

分层精准，靶向升级——中国MM诊疗格局的革新之路

夏忠军教授

当前，中国MM患者的治疗格局正经历转变，主要体现在以下几个方面。首先，对预后分层系统进行了更新。一项基于中国新诊断MM（NDMM）患者的研究，通过整合血小板减少、乳酸脱氢酶升高、国际分期系统（ISS）III期及高危细胞遗传学异常（HRCA）数量等危险因素，开发了加权骨髓瘤预后评估系统（MPSS），并通过内部和外部训练集验证了MPSS良好的预测性能²。基于此，该评分系统被正式纳入《2025中国临床肿瘤学会（CSCO）浆细胞肿瘤诊疗指南》³。其次，治疗方案的更新为患者带来了新希望。CAR-T细胞疗法、抗体药物偶联物（ADC）、双特异性抗体以及死亡受体⁴/死亡受体⁵激动剂等新型药物的获批，为MM患者提供了更多治疗选择。其中，CAR-T细胞疗法作为突破性治疗方案，在改善前线MM患者预后方面展现出巨大潜力。因此，《2025 CSCO浆细胞肿瘤诊治指南》建议积极探索某些情形下CAR-T细胞疗法的前线治疗³。

尽管如此，MM患者仍面临多重挑战。首先，MM疾病异质性高，制定治疗方案时需综合考量患者年龄、体能状态、疾病严重程度等多种因素，以实现个体化治疗⁴。其次，高危患者预后普遍不佳，难以从现有标准治疗模式中充分获益⁵。再者，相较于国外，国内<65岁患者接受ASCT的比例较低，仅为22.3%⁶。此外，MM全程管理难度高。随着MM患者的预后不断改善，适合移植的患者总生存期（OS）已超过10年，MM正逐步迈入慢病化管理时代。这要求临床医生需增强疾病全程管理的意识，对长期随访、疗效评估以及不良事件的管理提出更高要求，以应对这一治疗模式转变带来的复杂需求⁷。

深度缓解，生存跃升——串联ASCT为高危患者带来生存突破

战榕教授

目前，ASCT是适合移植NDMM的标准治疗方案之一。对于首次ASCT后未达≥非常好的部分缓解（≥VGPR）的患者，在首次移植后3-6个月内进行第二次移植（即串联ASCT），可能有助于提升生存获益。但在新药时代，串联ASCT的疗效仍存在争议⁸。因此，福建医科大学附属协和医院开展了一项回顾性倾向评分匹配研究，通过匹配年龄、性别、肾功能、ISS分期等因素，从数据库中筛选出80例接受移植的NDMM患者，其中单次移植与串联移植各40例，旨在对比两组患者的真实世界临床结局。结果显示，与单次移植组相比，串联移植组可进一步加深患者的缓解深度，移植后的≥完全缓解（CR）率分别为85%和77.5%⁸。中位随访36.2个月，串联移植组展现出显著的生存优势，其中位无进展生存期（PFS）和OS分别达71.7个月和75.8个月，显著优于单次移植组的33.2个月和39.3个月。单因素分析显示，串联移植在高危亚组中的PFS获益尤为突出，与单次移植相比，串联移植可显著改善ISS II/III期（66.4 vs 29.8个月）和具有HRCA（43.4 vs 23.2个月）患者的中位PFS8。该研究为串联移植在NDMM患者中的应用提供了真实世界证据支持。

数据亮剑，治愈可期——FUMANBA-2研究奠定CAR-T核心地位

刘耀教授

当前，CAR-T细胞疗法已成为复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的重要治疗选择之一。FUMANBA-1研究显示，接受伊基奥仑赛治疗的患者≥CR率高达82.4%，12个月持续微小残留病（MRD）阴性率达81.7%⁹。值得注意的是，在既往无CAR-T治疗史的患者中，97.8%的患者达到MRD阴性，且所有≥CR患者均实现MRD阴性¹⁰。这一研究结果提示，以伊基奥仑赛为代表的CAR-T细胞疗法，有望为RRMM患者带来功能性治愈。目前CAR-T细胞疗法正积极向前线推进，有望推动MM治疗领域的革新。

随着CAR-T细胞疗法的广泛应用，其临床实践中也面临着诸多挑战。MM肿瘤细胞中B细胞成熟抗原（BCMA）下调或抗原表达缺失、CAR-T细胞功能不足可导致CAR-T细胞疗法耐药，且免疫抑制性肿瘤微环境会影响CAR-T细胞的抗肿瘤活性¹¹。另外，CAR-T相关不良反应的规范化管理仍需进一步优化¹¹。对此，未来优化将聚焦于以下几个方面：针对抗原逃逸导致的CAR-T细胞耐药，可通过监测抗原的表达情况、开发多靶点CAR-T或联合新型药物以克服耐药。对于CAR-T细胞功能不足导致的耐药，可通过应用亲和力适中的CAR结构，以增强CAR-T细胞的效能。此外，联合免疫检查点抑制剂等药物可有效改善免疫抑制性肿瘤微环境，从而提高CAR-T细胞的增殖和肿瘤杀伤能力¹¹。这些策略的协同探索，将助力CAR-T疗法在MM领域实现更深层次、更持久的临床获益。

协同作战，破壁增效——CAR-T联合方案的前沿探索

战榕教授

为克服CAR-T疗法的现存挑战并进一步提升其疗效，探索联合策略至关重要。CAR-T联合免疫调节剂（如泊马度胺）是一种有前景的方向，其核心机制在于增强CAR-T细胞在体内的存续能力与肿瘤杀伤能力，上调骨髓瘤细胞BCMA表达水平，并减少T细胞耗竭¹²。有研究显示，在接受BCMA CAR-T治疗的RRMM患者中，达到≥VGPR的患者比例为50%。但CAR-T输注3个月后，所有持续接受泊马度胺维持治疗的患者均达到≥VGPR，而未接受泊马度胺维持治疗的患者≥VGPR率仅为62.5%¹³。

另外，CAR-T联合ASCT也展现出协同优势，其作用机制在于ASCT及其清髓性预处理方案能有效清除大量肿瘤细胞，为后续CAR-T细胞的增殖创造有利条件，而增殖活化的CAR-T细胞则能进一步清除残留的肿瘤细胞，同时加速免疫重建，重塑肿瘤微环境，从而提升整体抗肿瘤效果¹⁴。已有研究证实，CAR-T联合ASCT可显著提高患者的缓解率并延长PFS。一项研究的中位随访42个月数据显示，70%的患者仍持续MRD阴性，且中位PFS未达到¹⁴。这些探索性联合方案为优化CAR-T疗效提供了重要的思路和初步证据。

刘耀教授

在临床应用CAR-T联合方案时，需综合考虑下列因素以平衡疗效和安全性。首先，深入理解药物间的协同作用机制至关重要。若联合用药效果低于单药疗效的总和，即存在拮抗作用，反而可能导致不良预后¹⁵。其次，必须精准评估患者的疾病特征，包括HRCA数量、是否存在髓外病变、既往是否接受过BCMA靶向治疗等关键因素。另外，毒性叠加风险不容忽视，临床实践中需提前评估联合方案可能导致的毒性叠加情况，制定相应的预防和管理策略，尽量避免不良反应特征相似的药物联用。最后，治疗顺序的优化同样具有关键性意义，不同药物的先后使用顺序可能影响患者的获益。研究结果显示约42.8%接受BCMA/CD3双特异性抗体治疗后复发的患者会出现BCMA靶抗原丢失，这可能会增加后续BCMA靶向治疗的耐药风险¹⁶。在临床实践时，只有在全面考量这些关键因素的基础上，才能为患者制定出安全有效的个体化联合治疗方案。

攻坚克难，全程护航——创新疗法与智能管理共筑治愈之路

夏忠军教授

未来，MM的管理策略优化可从治疗方案优化、规范化随访等方面推进。在治疗策略方面，创新疗法的前线应用尤为重要。积极探索并优化CAR-T细胞疗法的前线应用，包括最佳治疗时机、优势人群筛选及预测性生物标志物等。与此同时，需开展多项临床研究系统评估不同药物组合的疗效与安全性特征，以优化联合治疗策略。此外，CAR-T结构的优化同样值得关注，包括通用型CAR-T、Fast CAR-T等新型产品的研发，有望提升该疗法的临床可及性。

在疾病管理层面，规范化的持续随访不可或缺。在随访过程中，需通过定期评估患者的疗效（如影像学和血液学等指标），动态监测疾病的进展和缓解情况，并根据疗效及时调整治疗策略，若出现疗效不佳或不良反应时，可考虑更换药物或调整药物的剂量。

随着测序技术的普及和医疗大数据的积累，人工智能技术在全程管理中的应用展现出巨大潜力，其强大的数据处理和特征挖掘能力可为预后评估、治疗决策及不良反应管理提供智能化支持，有望推动MM诊疗进入精准化、智能化新时代¹⁷。

总结

新技术和新型药物的迭代更新重塑了MM的诊治格局，但目前临床实践仍面临多重挑战：疾病的高度异质性使得个体化治疗难度高，高危患者预后差，ASCT的临床应用率率低，全程管理体系未完善。在此背景下，探索多样化的联合治疗策略成为突破当前治疗瓶颈的关键。对于高危NDMM患者，串联ASCT可通过强效清除肿瘤细胞显著改善临床预后；CAR-T细胞疗法与免疫调节剂或ASCT的联合应用，则能通过协同互作，加深患者缓解程度，延长生存。需要特别强调的是，在实施联合治疗策略时，需全面考量药物间的协同作用机制、毒性叠加风险的管理以及治疗顺序的优化等关键因素。展望未来，我们亟需通过大规模Ⅲ期临床研究和真实世界数据积累，持续验证CAR-T联合方案的长期疗效和安全性，从而推动MM治疗从“疾病控制”向“功能性治愈”的目标迈进。

专家简介

夏忠军 教授

中山大学附属肿瘤医院

中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科
中国医药教育学会骨髓瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
中国医学会老年血液病专业委员会委员
广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会副主任委员
广东省预防医学会肿瘤防治专业委员会副主任委员
广州抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
UCOM联盟广东淋巴瘤专业委员会主任委员
广州市医学会血液肿瘤专业委员会副主任委员

战榕 教授

福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院、血液内科教授、主任医师
中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员
中国抗癌学会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组委员
中国医药教育协会血液学专业委员会骨髓瘤学组常委
中国女医师协会血液专业委员会委员
福建省肿瘤化疗质量控制中心委员
国家卫生健康委员会合理用药专家委员会抗菌药物专家组专家

刘耀 教授

重庆大学附属肿瘤医院重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心主任
主任医师，教授，博导，博士后合作导师，美国南加州大学博士后
重庆英才-创新领军人才，重庆市岗位学雷锋标兵
重庆市淋巴瘤精准诊疗国际合作工作站  领衔专家
院淋巴瘤联合诊疗专家组  首席专家
重庆市十佳科普使者，刘耀教授科普工作站  首席专家
主要从事于淋巴肿瘤与造血干细胞移植的基础与临床研究
主持国家自然科学基金课题3项、省部级课题5项，发表论著200余篇。副主编专著1部。获国家科技进步二等奖1项、中华医学会科技进步一等奖1项、重庆市科技进步一等奖2项。获得国家发明专利3项。
担任中国抗癌协会中西整合淋巴瘤专委会副主任委员、中国抗癌协会淋巴瘤整合康复专委会副主任委员、中国康复医学会血液病康复专委会常委、中华老年保健协会淋巴瘤专委会常务委员、中华医学会血液学分会淋巴系统疾病学组委员、CSCO淋巴瘤专家委员会中西部免疫缺陷相关淋巴瘤诊治协作组组长、重庆市中西医结合学会精准医学与分子诊断专委会主任委员、重庆市医药生物技术协会血液病专委会主任委员、重庆抗癌协会肿瘤血液学专委会主任委员，国家自然科学基金评审专家、重庆市药监局重点实验室评审专家。《重庆医学》《国际检验医学杂志》编委，JHO、Leukemia Research杂志审稿人。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)