大咖论坛 | 戴生明教授解读《非放射学中轴型脊柱关节炎诊疗指南（2024版）》
2025-08-11
2025年7月25-26日，由上海市第六人民医院风湿免疫科主办的第八届关节炎与风湿病论坛暨第四届上海市脊柱关节炎学术交流会暨第十一届银屑病关节炎多学科学术交流会顺利召开。来自全国的专家及相关学者就风湿免疫相关研究进展和临床问题进行深入探讨，旨在共同促进风湿免疫疾病的诊疗规范化。
大会期间，上海市第六人民医院戴生明教授针对2025年最新发布的《非放射学中轴型脊柱关节炎诊疗指南（2024版）》进行解读，该指南由中华医学会风湿病学分会与中国初级卫生保健基金会风湿免疫学专业委员会组织60余位专家，基于循证医学证据，针对37个核心临床问题形成。
非放射学中轴型脊柱关节炎(nr-axSpA)的临床诊断尚缺乏金标准，在作出nr-axSpA诊断前，应细致地采集病史、体格检查和必要的辅助检查以完善鉴别诊断。
nr-axSpA患者的治疗应遵循个体化原则，制定具体治疗方案时，应充分兼顾共病与合并症，且应与患者共同商量，使治疗的获益-风险比尽可能达到最优化。
nr-axSpA的治疗目标是通过控制症状和炎症、阻止或延缓结构损伤，最大限度地提高与健康相关的生活质量。
a) nr-axSpA的疾病活动度可采用强直性脊柱炎疾病活动度评分(ASDAS)评估。
b) 治疗的具体目标是达到临床缓解或低疾病活动度。
c) 经过规范靶向改善病情抗风湿药(DMARDs)治疗，但无明显临床应答者，在转换另一种靶向DMARD之前，应重新评估nr-axSpA的诊断。
推荐意见1A：axSpA是一种与HLA-B27密切相关的、主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，以附着点炎为主要病理特征，也可累及外周关节和关节外器官(证据5，推荐D)。
推荐意见1B：根据axSpA的骶髂关节损害程度有无达到mNY标准定义的放射学骶髂关节炎，分为两型即强直性脊柱炎(AS)和nr-axSpA。nr-axSpA包括放射学阴性和低级别放射学异常(单侧≤2级或双侧1级骶髂关节炎)的axSpA(证据1，推荐A)。
戴生明教授解读nr-axSpA的诊断面临三大核心挑战：一是疾病概念不清晰，易被误解；二是ASAS定义的MRI阳性标准存在局限性；三是ASAS分类标准特异度不高，转归为放射学中轴型脊柱关节炎(即强直性脊柱炎，AS)的比例较低。
该指南定义在国际上首次厘清axSpA的疾病本质，从根源上纠正了长期存在的概念混淆。国内对“nr-axSpA”的翻译常局限于“放射学阴性中轴型脊柱关节炎”，此表述存在显著偏差——“非放射学”并非指“无放射学异常”，而是未达到AS的放射学诊断阈值。实际上，nr-axSpA不仅包括放射学阴性(骶髂关节无异常)的患者，还包括低级别放射学异常(如单侧骶髂关节≤2级、双侧≤1级)的患者。例如，单侧骶髂关节2级病变在X光片上可见明确异常，属于nr-axSpA，而非“放射学阴性”。另外需强调的是，AS与nr-axSpA属于axSpA进程中不同阶段的表现，并非两种独立疾病。推荐意见2：MRI显示的骶髂关节骨髓水肿并非axSpA所特有，也可见于运动或体力劳动、妊娠、致密性骨炎、外伤、感染、肿瘤、代谢性骨病等(证据1，推荐A)。MRI显示的骶髂关节骨髓水肿伴关节面骨侵蚀，可提高MRI阳性骶髂关节炎的特异度(证据1，推荐A)。MRI显示骶髂关节无骨髓水肿，但骶髂关节面有明确的骨侵蚀可作为axSpA的诊断依据之一(证据2，推荐B)。脊柱MRI检出的炎症性病变(需排除感染和肿瘤性病变)可作为axSpA的诊断依据之一，但脊柱MRI不作为诊断该病的常规检查(证据3，推荐B)。
推荐意见3：CT显示骶髂关节炎结构改变的准确性优于X线平片和MRI(证据1，推荐A)。当MRI显示的骨侵蚀不确定时，CT显示的骶髂关节面骨侵蚀有助于nr-axSpA的诊断(证据2，推荐B)。
在已诊断的SpA患者中MRI阳性标准表现良好，但在临床场景中MRI阳性标准会过度诊断骶髂关节炎。MRI检测到的骶髂关节骨髓水肿是ASAS分类标准中的重要指标，但它并非axSpA特有。临床中我们发现，妊娠后期女性因骨盆负荷增加，约2/3会出现骨髓水肿；长期运动或体力劳动者、致密性骨炎患者等也常出现类似表现。同时，临床医生要客观认识不同影像学检查的优势。MRI和CT均有助于发现非放射学骶髂关节炎，MRI对早期炎症性病变敏感，但在显示骨侵蚀、骨硬化等结构改变时，准确性不如CT。当MRI报告“可疑骨侵蚀”时，要通过CT验证，避免因影像判断误差导致误诊。推荐意见4：采用2009年ASAS制定的中轴型脊柱关节炎分类标准(ASAS-axSpA标准)诊断nr-axSpA的特异度不高，应警惕误诊、加强随访(证据1，推荐A)。
推荐意见5：部分符合ASAS-axSpA分类标准的nr-axSpA患者会进展为AS，进展的危险因素包括HLA-B27阳性、骶髂关节骨髓水肿、骶髂关节炎的结构改变、高疾病活动度、吸烟等(证据2，推荐B)。
2009年ASAS-axSpA分类标准为axSpA的识别提供了工具，但临床应用中必须清醒认识其局限性。该标准的敏感性(68%~89.45%)和特异度(61.8%~95%)被严重高估，主要原因是多数验证研究的队列并不符合临床场景。比如研发该标准时纳入患者的平均病程达6~9年，远大于临床中多数患者病程；部分研究纳入无背痛人群作为对照，人为因素提高了特异度。真实世界数据显示，按该标准诊断的nr-axSpA患者，长期随访后进展为AS的比例较低，法国DESIR队列10年进展率仅5.8%，这说明部分分类为nr-axSpA的患者并非真正的axSpA。因此，临床不能将分类标准直接等同于诊断标准。对于符合ASAS标准的患者，需结合HLA-B27状态、炎症指标(如CRP)、疾病活动度、家族史等进一步判断。若患者无炎症证据、HLA-B27阴性且无家族史，应加强随访。推荐意见6：应开展患者教育a，并鼓励患者规律锻炼b和戒烟a(a证据2，推荐A；b证据4，推荐C)。
推荐意见7：非甾体抗炎药(NSAIDs)是治疗活动期nr-axSpA患者的一线药物(证据1，推荐A)，非活动期患者可按需服用NSAIDs(证据3，推荐B)。
推荐意见8：对NSAIDs应答不佳或不耐受的活动期nr-axSpA患者，推荐肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)或白细胞介素-17抑制剂(IL-17i)(证据1，推荐A)。
推荐意见9：对NSAIDs应答不佳或不耐受且有客观炎症证据的活动期nr-axSpA患者，推荐乌帕替尼(证据2，推荐B)；对生物制剂(bDMARDs)应答不佳或不耐受的活动期nr-axSpA患者，推荐乌帕替尼(证据2，推荐B)。在乌帕替尼不可及或不耐受时，可考虑托法替布或非戈替尼等(证据3，推荐B)。
推荐意见10：合并复发性葡萄膜炎史，优先选择单克隆抗体类TNFi(证据1，推荐A)；合并炎症性肠病(IBD)，优先选择单克隆抗体类TNFi(证据1，推荐A)，也可选择乌帕替尼(证据3，推荐B)；但不宜选择IL-17i(证据2，推荐B)；合并较重的银屑病或敏感部位的银屑病，优先选择IL-17i(证据1，推荐A)。
推荐意见11：对一种bDMARD原发性应答不佳时，可转换为另一种作用机制的bDMARD或Janus激酶抑制剂(JAKi)(证据2，推荐B)。对一种bDMARD继发性失效时，可转换为同一类别内结构不同的bDMARD，也可转换为另一种作用机制的bDMARD或JAKi(证据3，推荐B)。
推荐意见12：bDMARDs治疗后达到临床缓解并持续12周以上，可考虑延长bDMARDs的给药间隔时间或减少剂量，但不推荐过早或突然停用bDMARDs(证据2，推荐B)。
在传统药物治疗方面，美国风湿病学会(ACR)有条件地推荐持续使用NSAIDs，优于按需使用NSAIDs，本指南建议非活动期患者按需服用NSAIDs，因目前仍无可靠证据表明其能延缓放射学进展。对NSAIDs应答不佳或不耐受的活动期nr-axSpA患者，推荐TNFi或IL-17i，两者同为靶向药物一线选择，不分先后。治疗过程中，需根据药物应答调整方案。原发性应答不佳提示初始靶向通路非致病核心，应换用不同机制药物；继发性失效可能与抗药抗体等相关，可换用同类别其他药物。此外，ACR在接受生物制剂治疗的成人中，有条件地建议不要停用生物制剂，过于绝对，本指南不推荐过早或突然停用bDMARDs，患者病情稳定持续2~3年可考虑尝试停用。
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