提示：与院长沟通，院长说现在医院经济压力山大，问我“亏损发绩效工资以后会不会问责”？我该如何回答？一起交流讨论导致医院亏损的“五大主要原因”，调整绩效院长有“五大担心”，提出防止“问责”的“五大应对之策”。

基于做医院运营绩效辅导及信息化研发工作，笔者常年全国各地医院实地实践，遇到许多绕不去的问题，需要与院领导沟通交流运营绩效较多。有院长问我“亏损发绩效工资以后，会不会被问责”，这个问题非常难以回答。下面，我们一起交流讨论导致医院亏损的 “五大主要原因”，调整绩效院长的 “五大担心”，以及提出防止 “问责” 的 “五大应对之策”。

一、导致医院亏损的“五大主要原因”

导致医院亏损的“原因” 有许多，院长最关注有 “五个方面”：

导致当前亏损的压力主要来自几个外部和内部因素（五大主要原因），这些因素很多并非医院管理层能完全控制：

1.支付方式变革冲击 (DRG/DIP)： 医保支付方式改革是根本性变革，医院收入结构从“按项目”转向“按病种/分值”。初期普遍存在适应期，控费能力不足、成本核算不精细、病种结构不合理等都会导致实际支付低于成本，形成政策性亏损。这不是我们一家的问题，是行业转型的阵痛。

2.医保监管压力 (飞检罚款)： 医保飞检力度空前，但部分罚款标准模糊、追溯期长，给医院带来巨大的不确定性和潜在的巨额成本支出。这属于外部政策环境带来的突发性、不可完全预测的风险。

3.价格调整影响 (医技调降)： 部分大型设备检查、检验项目价格下调，直接减少了医院的收入来源，而对应的成本（设备折旧、人力、耗材）并未同比例下降。

4.历史包袱 (低效成本)： 过去基于扩张或特定环境下的决策（如购置利用率低的设备、基建项目等）形成了沉淀成本（低效成本），持续产生折旧、运维费用，侵蚀当期利润。这属于历史遗留问题。

5.人力成本刚性 (人员相对过剩)： 在业务量可能未达预期或结构变化的情况下，相对固定或刚性增长的人力成本占比过高，成为亏损的重要推手。这涉及到编制、人事制度等深层次问题。

核心点： 这些亏损主因中，很多是系统性、政策性、历史性的，并非现任管理层经营不善或决策失误（除非有明确证据指向当期决策错误）。 在向上级或审计解释时，清晰、数据化地呈现这些外部压力和内部结构性矛盾，有助于界定责任边界，说明亏损的客观性和复杂性。

二、调整绩效院长有“五大担心”

面对医院亏损压力山大以及工资总额管理，调整绩效有“五大担心”：

1.向一线倾斜担心管理人员积极性不高影响管理效率提升：绩效向一线医务人员倾斜，可能会让管理人员觉得自身价值未得到充分体现，从而影响他们的工作积极性，进而对医院管理效率的提升产生不利影响。

2.少发绩效担心医务人员流失：医院亏损时若减少绩效发放，可能导致医务人员收入降低，而医务人员的工作本身具有高风险、高负荷、高强度的特点，收入减少可能会使他们选择离职，流向待遇更好的医院，造成医院人才流失。

3.提高稳定收入待遇担心医务人员“躺平”：为了稳定医务人员队伍，提高他们的稳定收入待遇，但又担心这会让部分医务人员失去工作动力，出现“躺平” 现象，影响医院的整体服务质量和工作效率。

4.与收入挂钩担心政策风险：绩效与收入挂钩的传统模式，在当前政策环境下存在一定风险。例如，医保控费政策下，若治疗费用超出医保规定定额，超出部分由医院承担，此时与收入挂钩的绩效可能导致医院和医生为追求收入而过度医疗，违反政策规定。

5.不与收入挂钩担心医院收入下降：若绩效不与收入挂钩，又担心医务人员缺乏激励，对拓展业务、提高服务质量不够积极，进而导致医院的收入下降，使医院经济状况进一步恶化。

核心点： 承认院长决策的两难境地。 在亏损压力下，无论发多发少、怎么发，都面临巨大挑战和潜在风险。这本身说明了决策环境的复杂性，不是简单的“该不该发”的问题。您的顾虑恰恰体现了对医院整体和员工负责的态度。

三、防止“问责” 的 “五大应对之策”

面对医院亏损难题，绩效多发也不是、少发也不是，院长特别为难，既担心影响医务人员积极性，又担心政策风险，还担心经济风险。提出防止“问责” 的 “五大应对之策”：

1.清产核资分析资产使用效能和效益，向上级提出处理意见和建议：对医院的资产进行全面清查核实，分析各项资产的使用效能和效益情况。对于一些闲置或低效使用的资产，向上级部门提出合理的处理意见和建议，如资产调配、出售等，以优化资产配置，提高资产使用效益，减少不必要的成本支出。同时，通过清产核资，也能让上级部门清楚了解医院的资产状况，为后续决策提供依据，在一定程度上避免因资产问题导致的问责风险。

2.薪酬工资绩效总额预算向人社部门申请审批：制定科学合理的薪酬工资绩效总额预算方案，并向人社部门申请审批。在预算编制过程中，充分考虑医院的实际经营状况、人员结构、行业水平等因素，确保预算方案既符合医院的经济承受能力，又能保障医务人员的合理收入。通过正规的审批流程，使绩效工资发放具有合规性，降低因违规发放绩效工资而被问责的可能性。

3.绩效方案导入积分制并向主管主管部门备案：在绩效方案中引入积分制，综合考量医务人员的工作数量、质量、服务态度、科研成果等多方面因素进行积分计算，根据积分来确定绩效分配。这种方式能够更加全面、客观地评价医务人员的工作表现，避免单一指标评价带来的片面性。同时，将绩效方案向主管部门备案，让主管部门了解医院的绩效改革思路和措施，增加透明度，获得主管部门的认可和支持，减少问责风险。

4.医院职系绩效分配关系参考三明“541”模式：借鉴三明“541”模式来构建医院职系绩效分配关系。该模式强调向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，同时合理确定不同职系之间的绩效差距。例如，临床医生、护士、医技人员、行政后勤人员等不同职系，根据其对医院业务发展的贡献程度和工作特点，设置相应的绩效分配系数，确保绩效分配公平合理。通过参考成熟的模式，使医院的绩效分配更具科学性和合理性，减少因绩效分配不合理引发的内部矛盾和可能面临的问责。

5.编制“五定方案” 实现减员提质增效：编制“五定方案”，即定职能、定机构、定编制、定岗位、定人员。通过明确各部门和岗位的职能职责，合理设置机构和编制，优化人员配置，减少不必要的人员冗余，提高工作效率和服务质量。在减员的同时，注重通过培训、激励等方式提升现有人员的业务能力和工作积极性，实现提质增效。这样既能降低人力成本，改善医院的经济状况，又能通过规范的人员管理流程，避免因人员管理不善导致的问责问题。

四、我如何回答才合适？

在亏损情况下发放绩效工资，确实存在未来被问责的风险，特别是在强调公立医院公益性、经济运营质量和审计日益严格的背景下。但这个风险不是绝对的，关键在于我们如何解释亏损的原因、如何证明绩效发放的合理性与合规性，以及我们采取了哪些措施来扭转局面。

医院经济压力山大，这确实是普遍现象。结合我们的实践观察，导致当前亏损的压力主要来自几个外部和内部因素，这些因素很多并非医院管理层能完全控制。院长要分清政策性亏损与经营亏损责任。关键在于“师出有名”和“程序正义”：

1.把“亏损账”算清楚、讲明白： 用详实的数据向上级证明，亏损主要源于DRG/DIP支付改革、医保严监管、价格下调等外部压力和部分历史遗留问题，而非当期管理层的重大失误。

2.把“绩效方案”做规范、备好案： 设计基于工作量、质量、效率、成本的合规积分制方案，明确向一线倾斜，并务必获得人社部门对总额的审批/备案，以及卫健委对分配方案的备案。这是规避风险的核心程序！

3.把“减负增效”动真格、见行动： 立即启动清产核资处理低效成本，编制并报批‘五定方案’推动减员提质增效，展现管理层开源节流的决心和具体行动。

4.持续沟通汇报： 主动、定期向上级主管部门汇报医院的经营困境、已采取的措施（特别是上述1、2、3点）、取得的进展（哪怕很小）以及需要的支持。

总之，只要把这四步做到位，程序合规、方案合理、过程透明、积极作为，就能最大程度地向审计、巡视或未来可能的调查者证明：在极其困难的局面下，管理层是在依法依规、审慎负责地行使职权，优先保障医院基本运行和核心队伍稳定，并正在全力推动转型脱困。 这样，即使亏损暂时存在，问责的风险也将大大降低，焦点会更多集中在如何支持医院克服系统性困难上。

来源：“秦永方医疗卫生财务会计经济研究”微信公众号，作者：秦永方

原标题：《院长问“亏损发绩效工资以后会不会问责”，如何回答才好？》

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