尽管中轴型脊柱关节炎（axSpA）有多种治疗方法，但超过一半的患者无法实现病情缓解或对治疗产生应答。弄清楚中轴型脊柱关节炎患者治疗无应答的原因，对于有效管理这种疾病来说至关重要。

中轴型脊柱关节炎是一种慢性炎症性疾病，主要影响中轴骨骼。尽管目前已有有效的治疗方法，但临床研究中超过 50% 的患者未能获得充分的治疗应答。找出治疗无应答的原因，是优化管理策略的关键。其中一个挑战是，即便接受了充分治疗，炎症仍未得到控制，从而导致生物学上的无应答；但另一个导致治疗失败的主要因素是诊断错误。

然而，如果诊断本身就是错误的呢？由于现有数据匮乏，误诊问题的严重程度尚不明确，但这一问题在最新更新的国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）- 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）中轴型脊柱关节炎管理建议中已得到认可。根据这些指南，对于生物制剂或靶向合成改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗无应答的患者，在更换治疗方案之前，明确诊断是管理过程中的关键步骤。该建议体现出，排除症状的其他可能原因非常重要，这样可以避免不必要地改变治疗策略，同时改善患者结局。

“Improve-axSpA” 项目是在德国和奥地利开展的一项远程医疗计划，其阶段性结果显示，在初步诊断为中轴型脊柱关节炎的患者中，高达 35% 的人其症状可能由其他原因引起。导致误诊的一个关键问题是对磁共振成像（MRI）结果的解读，尤其是将非特异性骨髓水肿归因为中轴型脊柱关节炎。虽然骨髓水肿是中轴型脊柱关节炎的标志性特征，但有研究表明，相当一部分普通人群也会出现这种表现，却并无炎症性疾病。另一项基于人群的研究显示，在 45 岁以下人群中，骶髂关节 MRI 显示存在活动性炎症病变的比例相对较高（17%）。该研究还发现，生育史、高体重指数（BMI）与骨髓水肿、背痛以及人类白细胞抗原 B27（HLA-B27）阳性相关。在脊柱部位，骨髓水肿比在骶髂关节更为常见（比例为 28%），且与年龄较大以及从事体力要求高的工作有关。对德国全国队列研究的分析显示，约三分之一的健康人其骶髂关节 MRI 存在活动性炎症（骨髓水肿）或结构性改变（主要为硬化）。

髂骨致密性骨炎（OCI）是一种常与骶髂关节骨髓水肿相关的机械性疾病，如今它作为中轴型脊柱关节炎的一种重要鉴别诊断疾病，正受到越来越多的关注。目前认为，与妊娠和生育相关的机械应力（这种应力可能持续多年）、骶髂关节的解剖变异、体力要求高的工作以及其他反复的物理冲击，都可能引发骨髓水肿（主要发生在关节前部，髂骨侧和骶骨侧均可能受累），且随着时间推移，可能会发展为脂肪病变和硬化。值得注意的是，侵蚀作为中轴型脊柱关节炎的标志性特征，在髂骨致密性骨炎中几乎不存在。

在中轴型脊柱关节炎中，炎症主要累及骶髂关节软骨间隙中部，并会相对快速地（在数月内）导致中轴型脊柱关节炎特异性结构性病变 —— 侵蚀和回填（表现为侵蚀腔内修复组织的脂肪信号）。图 1 展示了骶髂关节炎症性（中轴型脊柱关节炎）和机械性（髂骨致密性骨炎）改变的示例。要区分中轴型脊柱关节炎与机械性或退行性背痛，需采用合适的成像协议。国际脊柱关节炎评估协会 - 脊柱关节炎研究与治疗网络（SPARTAN）的成像建议主张采用标准化的四序列 MRI 协议。

图1：中轴型脊柱关节炎与髂骨致密性骨炎患者骶髂关节的典型MRI改变模式

a. 中轴型脊柱关节炎模式：左侧骶髂关节软骨间隙中部出现软骨下骨髓水肿（短 tau 反转恢复序列（STIR）箭头所示），并伴有侵蚀（T1加权成像和容积内插呼吸门控序列（VIBE）箭头所示）。VIBE序列能更清晰地显示较小的侵蚀灶。

b. 髂骨致密性骨炎的机械性诱导改变模式：双侧骶髂关节前部出现骨髓水肿（STIR序列箭头所示），伴有大量硬化（T1加权成像和VIBE序列箭头所示），以及部分脂肪化生（T1加权成像箭头所示）。无侵蚀性损伤。

转诊医生与放射科医生之间的清晰沟通，是实现正确诊断的重要因素。2024 年国际脊柱关节炎评估协会的成像检查申请建议强调，申请时需提供详细的临床信息，以指导放射科医生区分炎症性改变和非炎症性改变。此外，骶髂关节成像的标准化报告指南不仅为描述中轴型脊柱关节炎相关改变提供了结构化方法，还能让医生考虑到其他鉴别诊断。

教育在提高中轴型脊柱关节炎诊断准确性和减少误诊方面起着关键作用。风湿病学家需要接受适当培训，以识别诊断中轴型脊柱关节炎时可能出现的成像陷阱。放射科医生则需要具备解读骶髂关节和脊柱 MRI（及其他影像学检查）结果的专业知识，以及区分炎症性改变与机械性或退行性改变的相关指导。教育工作应包括面对面培训课程、研讨会，并将这些内容纳入专科培训课程。国际脊柱关节炎评估协会病例库为这两个专科提供了重要资源，其中的参考病例展示了常见的诊断难题及正确解读方法。

获取专家意见在减少误诊和优化诊断路径方面似乎颇有价值。将人工智能（AI）应用于影像解读是一个新兴领域，有望提高诊断准确性。多项研究已成功证实，基于人工智能的技术能够检测出骶髂关节 MRI 上的活动性炎症和结构性改变。人工智能辅助工具不仅有助于检测细微的炎症和结构性损伤模式，还有可能助力正确区分中轴型脊柱关节炎特异性改变与非特异性改变。未来有望提高诊断精度的一个发展方向是分子成像技术的应用，例如正电子发射断层扫描，用于靶向中轴型脊柱关节炎炎症病理生理过程中涉及的细胞因子和其他分子。分子成像技术或许能更特异性地鉴别中轴型脊柱关节炎相关的炎症性骨髓水肿，与机械应力或退行性改变引起的非特异性骨髓水肿。

总之，中轴型脊柱关节炎治疗无应答是一个多因素问题。虽然真正的生物学无应答仍是一项需要新治疗策略来应对的挑战，但相当一部分病例可以用误诊或对症状来源的错误解读来解释。通过标准化成像协议、加强临床医生与放射科医生之间的沟通、持续开展教育以及获取适当的专业意见等方式确保诊断准确性，有助于预防误诊并优化治疗决策。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)