7月22日，青海省玉树藏族自治州医疗保障局“玉树医保”发布关于2025年度第一批违规使用医保基金案例的通报，通报了6起医保基金违规使用典型案例通报，其中包括5家医疗机构及1名参保人员。全文如下：

各市县医疗保障局，定点医药机构：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全是全社会共同的责任。各定点医药机构要严格遵守医保法律法规和政策规定，规范自身诊疗和经营行为；玉树各级医保部门将持续加大监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，对发现的问题依法依规严肃处理，绝不姑息迁就，切实守护好医保基金安全，维护广大参保人员的切身利益。现将六起医保基金违规使用典型案例通报如下：

一、杂多县某医院违规使用医保基金案

经查，该医院存在“超标准收费、超医保限定支付、串换收费、重复收费、虚计费用”的违规行为。2025年7月医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，《省发展改革委省卫生计生委省人力资源社会保障厅等转发国家发展改革委等7部委关于印发推进药品价格改革意见的通知》第三条，《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》第三章第九条、《青海省医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量基准（试行）》的规定，以及《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第三十八条第六项、《青海省医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量基准（试行）》第四项等相关规定，责令退回造成损失的医保违规基金91904.85元；处医保违规金1倍的罚款，即91904.85元，罚金已上缴国库。

二、杂多县某医院违规使用医保基金案

经查，该医院存在“超标准收费、超医保限定支付、串换收费”的违规行为。2025年4月医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条。《杂多县医疗保障定点医疗机构服务协议》第三章第九条，《青海省医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量基准（试行）》等相关规定，责令退回造成损失的医保违规基金56908元；处医保违规金的1倍的罚款，即56908元，罚金已上缴国库。

三、杂多县某医院违规使用医保基金案

经查，该医院存在“医保管理主体责任落实不到位，规范制度、违反卫生管理政策、超标准收费、药品加成率超标准、超医保限定支付费”的违规行为。2025年4月医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条。《杂多县医疗保障定点医疗机构服务协议》第三章第九条。《青海省医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量基准（试行）》等相关规定，责令退回造成损失的医保违规基金48532元；处医保违规金的1倍的罚款，即48532元，罚金已上缴国库。

四、杂多县某门诊部违规使用医保基金案

经查，该门诊部存在“超医保限定支付”的违规行为。2025年4月医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二章第十五条《杂多县医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，责令退回造成损失的医保违规基金56443.67元；处医保违规金1倍的罚款，即56443.67元，罚金已上缴国库。

五、玉树市某医院违规使用医保基金案

经查，该医院存在“检验项目医保结算数据大于医院收费数据、未及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据、未按照规定保管医用耗材出入库记录资料等违规行为”。该院在立案前主动退回违规医保基金16.39万元。该院在限期整改中，拒不整改以上违规行为，2024年12月，医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《青海省医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量基准》等相关规定，给予行政处罚5万元，罚金已上缴国库。

六、参保个人违规使用医保个人账户基金案

经查，我州参保职工周某存在“利用医保个人账户基金接受返还现金”的违规行为。2025年4月医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对周某传达了合法合规使用医保基金的相关法规政策；周某主动将诈骗违规套现使用医保基金85000元整主动缴回指定账户；对周某做出暂停医保费用联网结算9个月的处理决定。

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