作者：山西医科大学第二医院骨科 贺大禹
“浮动关节”指发生在关节上方和下方的骨折。Liebergall等首次使用“浮动髋”指代骨盆环或髋臼骨折以及同侧股骨骨折，他们描述了两种类型的浮动髋损伤：A型，
浮动髋损伤通常由高能量暴力导致。由于骨盆、髋臼、股骨的血供丰富，盆腔内解剖复杂及含有盆腹腔脏器，一旦发生骨折，容易出现大量失血和严重并发症，如创伤性
尽管对于不稳定骨盆环骨折、髋臼骨折和股骨骨折的处理已有广泛共识，但对骨盆或髋臼和同侧股骨同时发生骨折的患者，其治疗方案和治疗结果的研究报道很少，主要为病例报道。此外，对浮动髋损伤定义的差异以及损伤发生的稀缺性导致已发表的研究异质性较大。然而，已发表文献强调了这种损伤的严重性、治疗难度以及并发症发生多，这给骨科医生带来挑战。我们回顾相关文献，对浮动髋损伤的研究进展进行综述，以期增强对这类严重创伤的理解，并提出合理治疗策略。
病因与流行病学
浮动髋损伤通常由高能量创伤引起，汽车碰撞和高空坠落是常见致伤原因。也有研究发现，这种损伤在赛马比赛中较常见。目前，关于浮动髋损伤发生的数据仅限于病例报道和一些临床队列研究，该类损伤并不常见，发生率约为1/10000，在创伤中心每年仅有2～8次。Riemer等报道，在153例股骨干骨折患者中发现33例同侧骨盆环骨折和28例同侧髋臼骨折。浮动髋损伤常见于年轻男性。姬晨妮等研究发现，浮动髋损伤中青年男性比例较高，占全部浮动髋损伤的50.92%。另一些学者也报道了相似结果。这可能由于青年男性是高强度社会劳动的主体人群，暴露于高能量致伤因素的时间和概率均高于女性。该研究中MullerA型最多见，占61.96%，MullerC型最少见，仅占2.76%。
损伤机制和临床表现
Liebergall等对25例同时发生髋臼和股骨同侧骨折的患者进行回顾性分析，观察到2种主要浮动髋损伤模式。第一种是后路型，该型损伤中，沿股骨的纵向力首先导致髋臼后部骨折，然后是股骨中远端骨折。第二种是中心型，其由于大转子受到暴力打击导致髋臼中心骨折脱位和股骨近端骨折。在前一种情况下，患者可能伴韧带断裂或髌骨骨折的膝关节损伤，但股骨髁上骨折相对罕见。Briosch等的研究发现，MullerB型和C型浮动髋损伤患者的Young-Burgess受伤机制与股骨骨折类型存在相关性，前后挤压损伤和侧方挤压损伤与股骨近端骨折相关，垂直剪切损伤与股骨中、远端骨折相关，即侧向或前后向压迫力可致股骨近端骨折，而垂直剪切力可致股骨中、远端骨折。浮动髋损伤多见于多发创伤事件，因此各种病变及其后果更可能表现出乘法效应，而非单纯的加法效应。在急性期，血流动力学不稳定是最常见的表现，需要紧急液体复苏。其他表现包括剧烈疼痛、无法站立和行走、大腿肿胀、畸形、患肢缩短和外旋。对于开放性骨折，可能出现活动性出血和骨暴露。如果合并骨盆骨折，骨盆分离挤压试验呈阳性。在合并髋后脱位时，可触诊到髋部脱位的股骨头。浮动髋损伤常合并盆腔或腹腔脏器损伤，表现为相应的腹部表现和体征，如腹胀、腹痛、尿中带血。此外，对肌肉和神经血管结构也应密切评估。骨科医生必须意识到患者可能发生筋膜室综合征、Morel-Lavallée病变和血管损伤。有血管受损的患者表现为搏动性血肿扩大、瘀伤、
治疗
损伤控制 目前，浮动髋损伤仍缺乏治疗指南，一些小型队列研究调查了不同方法的疗效，但均缺乏高质量证据。这类损伤是骨科急诊中的严重创伤，常伴有头部、胸部、腹部或其他部位损伤。处理此类损伤不应只关注骨骼系统而忽视其他系统的损伤和出血引起的潜在血流动力学不稳定。应采用多学科联合治疗，依据患者生理情况和损伤情况制定治疗方案。最初的治疗决策主要基于损伤控制矫形学(DCO)理论，主要目标是控制出血和稳定血流动力学状态，预防并发症发生。主要任务涵盖复合损伤管理、
手术时机 浮动髋损伤患者从受伤到接受手术的时间自数小时至数日不等，手术时机应服从DCO原则。Müller等报道了42例浮动髋损伤患者，他们从受伤到手术的平均时间为5.5d，24例损伤后48h内入院的患者中，12例在入院当天接受了手术治疗。Burd等报道，57例浮动髋损伤患者从受伤到手术的平均时间为87h。Cech等报道，浮动髋损伤中，股骨骨折从受伤到手术的平均时间为2d，髋臼骨折为8.3d，骨盆环骨折为3.7d。一些观察性队列研究表明，入院24h内病情稳定或临界复苏的患者，早期行骨盆骨折内固定可降低并发症发生风险并改善预后。
手术顺序 目前，大多数学者认为治疗浮动髋损伤时应先进行股骨骨折复位和固定，其原因如下：①稳定股骨为骨盆骨折牵引复位提供条件；②为骨盆和髋臼骨折复位提供支点；③便于术中暴露髋部骨碎片。然而，确定骨盆和股骨固定时间和顺序的方案都必须遵从DCO原则。发生髋关节骨折脱位难以手法复位时，可先复位固定髋关节和髋臼骨折。Brioschi等的研究发现，对于浮动髋损伤的处理，80%的患者需遵循DCO原则并使用临时外固定，MuellerB型损伤常采用外固定架控制损伤，而MullerA型则需桥式外固定架，以防止控制损伤期间发生髋部不稳定。该研究中，遵循DCO原则使用外固定架临时固定后，二期股骨切开复位内固定为常见手术策略。Zarei等报道，对1例浮动髋损伤患者采用创新手术策略进行治疗。他们首先在股骨干骨折近端和远端用Schanz针和外固定器复位髋关节脱位，然后行第二次手术换成髓内钉稳定股骨骨折，再行第三次手术通过Kocher-Langenbeck（K-L）后入路固定髋臼骨折。Nohmi等报道了1例行一期手术治疗的浮动髋损伤患者。患者为67岁男性，因跌落导致髋关节后脱位、髋臼后壁骨折和股骨粗隆间骨折。手术采用侧卧位K-L切口复位髋关节脱位，髓内钉固定股骨粗隆，髋臼复位钢板内固定。Cech等报道了浮动髋损伤的手术策略，即DCO入路和股骨优先技术比例相似。
手术入路 手术入路的选择应满足术中暴露要求，同时尽量减少手术创伤。对于MullerB型浮动髋损伤，骨盆环骨折和股骨骨折的手术入路仍取决于各自的手术方案。对于后方型浮动髋损伤，可通过K-L入路处理髋臼和股骨骨折，顺行髓内钉可通过经皮外侧小切口置入，必要时可方便地将该切口并入K-L入路。在股骨干或股骨远端骨折的情况下，可使用逆行髓内钉，以避免干扰近端切口。对于中心型浮动髋损伤，大多数情况下，髋臼骨折可通过前路入路固定，而股骨骨折可通过另一外侧切口固定。C型浮动髋损伤的手术入路目前尚无指导意见，但选择时需要考虑骨折严重程度、手术医生偏好以及相关的损伤。
预后和并发症
由于病例异质性和定义差异，浮动髋损伤的预后研究结果存在很大差异。Liebergall等报道，20例浮动髋损伤患者治疗后取得较满意结果。Wu等也获得类似结果。然而一些研究的结果与此不同。Muller等报道，40例浮动髋损伤患者中，仅50%术后能不受限制地恢复工作，7例患者出现步态障碍，12例患者双腿长度差异超过1cm，8例患者出现下肢神经功能缺损。17例髋臼骨折行手术治疗的患者中，7例出现明显髋关节活动障碍(屈曲小于100°)，8例X线摄片表现为异位骨化。Cech等的研究平均随访时间达5年，结果显示，69例浮动髋损伤患者中仅30%恢复到以前的活动水平。
Yang等的研究显示，浮动髋损伤患者中83%实现了影像学解剖复位，但仅62%获得满意的髋关节功能。Hammad等的研究表明，浮动髋损伤患者的欧洲五维健康量表（EQ-5D）指数值平均下降0.321，其与牛津髋关节评分呈正相关，这导致患者的平均质量调整生命年（QALY）损失约2.2年，影响工作能力和未来收入。浮动髋损伤的早期并发症包括伤口感染、静脉血栓形成、神经功能缺损，晚期并发症包括异位骨化、
MuellerA型浮动髋损伤患者并发症发生率较高，总的来说，并发症发生率与骨盆和髋臼侧骨折的不稳定性和严重程度增加有关，与股骨侧骨折无关。浮动髋损伤与血管损伤相关，可能导致截肢等严重后果。Brioschi等报道，20%的浮动髋损伤患者出现血管病变，需行介入治疗或手术，8.9%的患者需行截肢手术，原因是髂总动脉或股动脉损伤且不可修复。Wong等报道，手术治疗的患者中，股骨骨不连是最常见的并发症，发生率为15.4%，这可能与同侧髋臼和骨盆骨折导致的非负重状态延长有关。
浮动髋损伤是否为独特损伤
尽管“浮动髋”在文献报道中已出现20余年，但其是否应视为一种独特损伤仍存在分歧。一些学者认为，浮动髋损伤是毁灭性损伤，对患者生活质量有重大影响，需要以DCO原则进行多学科合作诊疗，并早期手术治疗。Wong等对浮动髋损伤与无同侧股骨骨折的骨盆髋臼骨折患者进行比较研究，发现浮动髋损伤患者在其他骨损伤发生率、住院时间、手术次数和并发症发生率方面均明显更高。Hammad等的研究结果表明，浮髋损伤患者的生活质量受到显著影响。Zhou等认为，骨盆或髋臼骨折合并股骨近端骨折与股骨中、远端骨折的结局不同，前者可能是“真正的”浮动髋损伤。
结语
浮动髋损伤是高能量暴力造成的严重创伤，其预后多变，并发症发生率高。治疗这类损伤应注重多学科合作，以实现早期血流动力学稳定，依据DCO原则进行个体化治疗，减少围手术期并发症发生。尽管治疗策略在不断发展，但浮动髋损伤患者的预后仍然存在不确定性，且生活质量受到显著影响。
来源：国际骨科学杂志2025年5月第46卷第3期
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