病例概述

患者一般信息

男，50岁。

主诉：口干多饮2个月，发现血糖升高2天

现病史：患者2个月前调整肾移植术后用药（加用布地奈德肠溶胶囊）后出现口干多饮，无明显尿量增多，无胸闷气促，无恶心呕吐，无头晕头痛等不适。1月前肾移植常规复诊期间发现空腹血糖略有升高，具体不详，未予治疗以及监测。2天前患者感明显乏力伴头晕，无明显头痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，至我院急诊，辅助检查提示：血清肌酐289 μmol/L，血清尿素25.39mmol/L，空腹血糖 41.43 mmol/L，钾 6.09 mmol/L，钠125 mmol/L，氯88 mmol/L，糖化血红蛋白A1c 12.7%，β-羟基丁酸1.14 mmol/L，血气分析提示：PH 7.25，考虑糖尿病酮症酸中毒，急诊予补液、小剂量胰岛素静脉滴注降糖、降钾等对症治疗，随机血糖下降至10-17 mmol/L，血酮体转阴性。为求进一步诊治，拟”糖尿病酮症酸中毒“收住入院。

既往史：高血压10余年，口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd，福辛普利10mg qd，血压维持 在140/90 mmHg左右。有慢性肾病史，11年前行肾移植术，术后长期口服他克莫司早1.5mg晚2mg，吗替麦考酚酯片0.75g bid,泼尼松10mg qd控制。半年前患者肾穿刺术后考虑IgA肾病进展，予泰它西普治疗3次，效果欠佳，2个月前改用布地奈德肠溶胶囊治疗。平素服用骨化三醇胶丸0.25μgbid。高尿酸病史10余年，无痛风发作，服用非布司他40mgqd。疫苗接种史不详。

家族史：父母兄弟体健，直系亲属无类似疾病，否认二系三代有遗传病史。

婚育史：已婚，配偶身体健康，育有1女体健。

个人史：出生于辽宁沈阳，病休在家，无饮酒，无吸烟习惯，无毒物及放射性物质接触史，无其他不良嗜好。

 

患者检查

一般状况：体温 37.2℃，呼吸18次/分，心率90次/分，血压131/83 mmHg。

专科体检：身高1.75m ，体重85kg，BMI 27.8 kg/m2，腰围97cm。神志清，精神可，全身皮肤无黄染，腹部可见手术疤痕，满月脸，未见紫纹、黑棘皮样改变，双下肢轻度水肿。未及浅表淋巴结肿大，未及明显甲状腺肿大，两肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，足背动脉搏动对称、无减弱，双下肢振动觉减退、压力觉减退，双下肢温度觉、针刺痛觉、踝反射正常，余神经系统查体无殊。

实验室检查：

血糖与胰岛功能：空腹血糖7.74（mmol/L），餐后2小时血糖14mmol/l，空腹c肽0.68ng/ml，餐后2小时c肽1.2ng/ml，抗胰岛素抗体3.82IU/ml 抗胰岛细胞抗体<2.00IU/ml 抗谷氨酸脱羧酶抗体 <2.50IU/ml。

肾脏相关检查：血清肌酐 229μmol/L，尿素 19.56mmol/L，肾小球滤过率(EPI-cr) 27.4ml/min，血清尿酸409umol/l，24小时尿尿酸896umol，24小时尿蛋白定量:1.570g，24小时尿微量白蛋白定量：1220mg，Hb:98g/l。尿常规+比重:隐血 +(25)Ery/μl ，蛋白质 ++(1.00)g/L ，酮体 -mmol/L ，葡萄糖+(5.6)mmol/L ，pH值 5.0 ，比重 1.011 ，细菌 1587.0/μl。

血脂:甘油三酯 6.54mmol/L 总胆固醇 8.75mmol/L 高密度脂蛋白-C 0.71mmol/L 低密度脂蛋白-C 5.12mmol/L 极低密度脂蛋白-C 2.92mmol/L。

其他：高敏肌钙蛋白定量 0.091ng/mL。B-型脑尿钠肽 95.20pg/mL。 心肌酶谱常规检查:乳酸脱氢酶 290U/L 羟丁酸脱氢酶 250U/L。 

 

骨代谢相关检查

（1） 骨代谢标志物：骨钙素N-端中分子片段：5.04 ng/mL，β-胶原降解产物：847.0 pg/mL，I型胶原氨基端前肽：15.90 μg/L，甲状旁腺激素：98.6 pg/mL，25-羟基维生素D：<7.5 nmol/L，钙：2.11 mmol/L，无机磷：0.64 mmol/L。

（2） 骨密度：

眼科检查：视力：右矫正0.8-，左矫正0.6。眼压：右262mmHg，左32mmHg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶体无混浊，眼底视盘界清，网膜平，未见明显出血。黄斑OCT：双眼正常。初步诊断：双眼屈光不正。目前无糖尿病性视网膜病变。

影像学检查：

常规心电图+心电向量图：窦性心律，ST段改变

超声心动图：室间隔增厚，左室舒张功能减退，主瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，心动过速

移植肾+血管(彩超)：移植肾血流灌注佳

双下肢动静脉彩色多普勒超声：双下肢深静脉血流通畅，双下肢动脉血流通畅

颅内段+颈部血管彩色多普勒超声：1.双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发） 右侧锁骨下动脉起始段斑块；2.右侧颈内动脉终末段轻度狭窄

肝胆脾胰(彩超)：脂肪肝，胆囊多发息肉

肌电图：1.上下肢部分周围神经损害，感觉纤维受损为主；2.双侧胫神经F反应异常

肺部CT(HR)平扫：右肺下叶散在炎性纤维灶，对比2024-08-06CT部分吸收，建议复查。两侧胸膜增厚；附见：冠脉少许钙化。左侧甲状腺结节。双肾萎缩。

诊断

1. 糖尿病性酮症酸中毒(移植相关性糖尿病考虑)

2. 糖尿病大血管病变【颈动脉斑块，锁骨下动脉斑块、颈内动脉狭窄(终末段轻度狭窄)】

3. IgA肾病，异体肾移植状态，移植肾功能不全，慢性肾脏病G4A3期，贫血

4. 周围神经病

5. 高血压

6. 高尿酸血症

7. 高脂血症

8. 心电图异常(ST段改变，T波改变)

9. 心肌酶谱异常

10. 超重

11. 脂肪肝

12. 肿瘤标记物增高

13. 血清铁蛋白异常

14. 屈光不正

15. 眼压增高

16. 甲状腺结节

 

诊疗经过及治疗结果

入院期间降糖治疗方案及血糖监测：因患者胰岛功能欠佳，住院期间按“3+1”方案强化治疗，最终调整方案为：赖脯胰岛素注射液早9U-中11U-晚11U餐前即刻皮下注射，甘精胰岛素注射液22U睡前皮下注射 qn，并联合维格列汀片50mg qd口服。

 

出院其他治疗方案：甲钴胺片0.5mg tid，阿托伐他汀钙片20mg qd，非布司他片40mg qd，硝苯地平缓释片30mg qd，盐酸可乐定75μg q6h，美托洛尔缓释片0.5片 qd，多糖铁复合物胶囊150mg tid；根据肾内科意见改他克莫司1.5mg bid、继续吗替麦考酚酯片3片 bid、改泼尼松5mg口服qd、加用复方α酮酸片4片 tid、呋塞米片20mg qd。

 

随访及预后：

3月24日第一次复诊：自测空腹血糖6-7 mmol/L，餐后血糖5-10 mmol/L。降糖方案调整为赖脯胰岛素早9U-中11U-晚10U+甘精胰岛素22U 皮下注射 qn+维格列汀片50mg qd。

4月7日第二次复诊：自行记录血糖值如下：

 

优化治疗方案，停用甘精胰岛素22U qd，换为依柯胰岛素150U qw，并维持赖脯胰岛素9U-11U-10U餐前即刻皮下注射+维格列汀片50mg qd治疗。

5月12日第三次复诊：自行记录血糖值如下：

 

基于患者血糖情况，依柯胰岛素减量至140U qw，赖脯胰岛素逐渐减量为早7U-中9U-晚9U餐前即刻皮下注射, 并继续联合维格列汀片50mg qd。

5月23日电话回访：

目前依柯胰岛素每周注射剂量140U，赖脯胰岛素注射剂量为早7U-中9U-晚9U，继续服用维格列汀片50mg qd。自测空腹血糖5-7mmol/L之间，餐后血糖5-8mmol/L之间，血糖控制平稳，未发生低血糖。建议患者复查c肽水平及脂肪酶水平，评估是否可以停用餐前胰岛素，改用胰高血糖素样肽-1受体抑制剂（GLP-1RA）治疗。

 

诊疗心得

本案例为一例50岁男性，肾移植术后糖尿病患者，因血糖控制不佳、糖尿病酮症酸中毒入院，患者同时合并多重代谢异常（高血压、高脂血症、慢性肾脏病4期等），病情较为复杂。在入院治疗阶段，通过小剂量胰岛素静脉滴注纠正酮症酸中毒，继而采用"3+1"方案进行胰岛素强化治疗以迅速纠正高血糖状态。针对患者的长期血糖管理，基于患者多重用药负担及简化治疗方案、提高依从性等需求，将基础胰岛素日制剂转换为基础胰岛素周制剂，并逐步减少餐时胰岛素剂量。这一转换依托于ONWARDS系列研究证据，即依柯胰岛素在既往使用过基础胰岛素日制剂的患者中可实现非劣效甚至更优的的血糖控制，且低血糖风险相当^1,2。随访过程中，应根据患者的代谢需求、血糖监测结果和血糖控制目标，进行依柯胰岛素每周个体化剂量调整，直至达到理想的控糖目标。

在“以患者为中心”的治疗理念下，将基础胰岛素治疗方案优化为依柯胰岛素，使得治疗过程更简单便利，能够显著提高患者对胰岛素治疗的可接受度以及治疗依从性³，有利于患者的长期血糖管理。

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