CAR-T疗法在淋巴瘤治疗中取得突破，但患者获益依赖于全程管理。第30届欧洲血液学会（EHA）年会与第18届国际恶性淋巴瘤会议（18-ICML）已于近期闭幕，本文基于会议期间公布的最新研究进展，从桥接治疗、清淋方案、回输时机、安全性干预及联合&挽救治疗等环节，探讨最大化临床获益的策略，并特邀中山大学肿瘤防治中心黄慧强教授就相关进展进行深入解读，以飨读者。

CAR-T回输前：聚焦桥接治疗、清淋化疗、回输时机，逐一突破

CAR-T细胞疗法已在大B细胞淋巴瘤（LBCL）领域展现出显著的治愈潜力^1-3，2025 EHA&18-ICML会议公布的最新进展进一步强调，通过优化桥接治疗方案、清淋策略、回输时机的选择等，有望进一步提升CAR-T治疗后的临床结局。

桥接治疗的选择：超分割放疗通过调节T细胞共刺激分子以提升CAR-T疗效

桥接治疗作为CAR-T全流程管理中的重要一环，旨在降低肿瘤负荷、延缓疾病的快速进展。

已有研究显示，超分割放疗作为复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤（R/R DLBCL）桥接治疗，可在不延迟输注时间的情况下快速控制病灶，提高总缓解率（ORR），并且不会增加细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的发生率⁴。EHA公布的进展显示，超分割放疗桥接CAR-T疗法治疗侵袭性B细胞中枢神经系统淋巴瘤有助于维持CAR-T长期疗效⁵。

清淋化疗的探索：苯达莫司汀替代传统Flu/Cy方案展现可行性与安全性

氟达拉滨/环磷酰胺（Flu/Cy）是CAR-T治疗前最常用的低剂量化疗（LDC）方案。18-ICML会议公布的一项研究回顾性分析了CIBMTR登记数据库中666例接受阿基仑赛作为≥2L治疗的R/R LBCL患者，分别有79%和21%接受了Flu/Cy或苯达莫司汀作为LDC，患者基线特征基本一致⁶。

经分析，苯达莫司汀组的整体安全性优于Flu/Cy组，且多变量分析显示苯达莫司汀与长期血小板减少症发生率降低显著相关（OR 0.38）。

两组AE发生情况汇总

在阿基仑赛治疗前，苯达莫司汀与Flu/Cy相比表现出更佳的安全性特征，但完全缓解（CR）率较低（53% vs 67%），长期生存仍待提升。需要进一步的研究，结合更长的随访时间，以确定苯达莫司汀清淋方案对CAR-T长期安全性和有效性的潜在影响。

CAR-T回输时机的关键影响：缩短等待时间（≤36天）可提升长期生存率

在CAR-T细胞治疗之前，需要进行单采和细胞制备，单采与CAR-T细胞回输间隔的时间被称为静脉-静脉时间（V2VT）。研究表明，延长的V2VT会对PFS和OS产生不利影响，短V2VT方案患者的预期寿命比长V2VT方案患者的平均预期寿命延长1.19年（13.71年 vs 12.51年），表明缩短V2VT不仅能改善PFS，还能延长预期寿命、提升QALY、具有更高的治愈机会⁷。

CAR-T回输后：通过疗效预测、安全性管理、挽救治疗进行个体化干预

疗效预测：外周血CAR-T细胞水平监测提供了新方向

外周血CAR-T细胞水平监测与治疗反应及生存结局显著相关。此次ICML会议公布的一项研究通过前瞻性监测46例接受阿基仑赛治疗的淋巴瘤患者外周血CAR-T细胞水平（CAR-T-Cmax），发现输注后1周内的扩增峰值（尤其CAR-T-Cmax≥52.4/μL）预示更优PFS及治疗反应，但早期高扩增水平也需警惕≥2级ICANS风险⁸。研究显示，CR患者的CD8+CAR-T细胞水平较高，CD4+/CD8+CAR-T细胞比值较低，CAR-T细胞水平的体内监测有望成为个体化随访的潜在方法，助力早期发现并管理严重ICANS、CAR-T细胞治疗失败的高风险患者。

CR患者（n=27）和未获得CR的患者（n=16）输注后不同时间点的CD4+和CD8+ CAR-T细胞中位值

CAR-T细胞/µL≥52.4（绿色）相比未达到（红色）的患者显示出更好的PFS

安全性管理：早期/预防性使用托珠单抗等主动干预，助力安全性提升

CRS和ICANS是CAR-T治疗最常见的不良反应类型，其标准治疗一般为使用托珠单抗治疗中至重度（2-4级）病例，能有效快速缓解大多数患者的CRS，以及在托珠单抗无效或病情严重时使用皮质类固醇⁹。不过，关于托珠单抗、皮质类固醇等药物的最佳给药时机存在争议。本次ICML会议也公布了一项德国多中心回顾性研究，显示长期的神经毒性（>5d）与较差的PFS相关（p<0.046），而早期使用皮质类固醇和IL-1受体拮抗剂有助于缩短ICANS持续时间，表明及时干预可能会减轻长期的神经毒性，不过还需要未来的前瞻性研究来确定ICANS的最佳治疗时机和联合治疗¹⁰。

CAR-T后挽救治疗：双抗治疗具有潜力，CR患者allo-SCT巩固具有PFS获益

CAR-T治疗后复发的LBCL患者，使用双抗治疗不仅可能是一种有效的治疗方式，而且还可能增强残存CAR-T细胞的活性¹¹。EHA公布的一项真实世界研究，分析了意大利15家中心的R/R LBCL患者（n=119）在CAR-T治疗后复发或难治的挽救治疗模式及预后¹²。这部分患者近一半（48%）存在CD19丢失。多因素分析证实输注后第30天PET阳性是CAR-T治疗失败的独立预测因子（p<0.05）。

在随后的挽救治疗中，双抗的疗效优于其他治疗选择：中位OS达12.5个月（vs 化疗3.4个月，p=0.003），ORR达到72.5%（CR率50%），但受限于可及性，仅19%患者实际获得双抗治疗。挽救治疗后移植巩固治疗的价值未明确，挽救治疗后达CR的患者接受异基因造血干细胞移植（allo-SCT）巩固，PFS显著延长（16.3 vs 15.6个月, p=0.015），但OS未获益，需进一步研究。

在淋巴瘤治疗领域，CAR-T疗法正以突破性的疗效和全程管理策略优化临床实践。通过桥接治疗、清淋方案、回输时机、安全性干预及联合/挽救治疗的精准把控，CAR-T疗法正逐步实现个体化决策，为更多淋巴瘤患者带来长期生存希望。

专家点评

黄慧强教授

以阿基仑赛为代表的CAR-T治疗已经在临床应用中显示出巨大潜力，如何优化其全程管理策略，也成为当前研究与实践的核心议题。通过优化CAR-T回输前准备、CAR-T回输后安全性管理、联合或挽救治疗的考虑等，实现个体化精准治疗，为患者带来更多获益。

在CAR-T治疗前，对患者进行全面评估，并缩短等待时间（即V2VT）⁷。对于高肿瘤负荷患者回输前应考虑桥接治疗，原因在于其与预后较差、发生重度CRS的风险相关（尤其是疾病快速进展和/或髓外病变患者）¹³。不过，CAR-T桥接治疗的最佳方案仍存争议，指南建议可考虑靶向治疗、化疗、放疗等，其中放疗常被用于伴有大包块的患者¹⁴。有小样本研究的短期随访显示双抗桥接有效，但这种做法仍存一定的争议，可能存在诱导T细胞耗竭、影响CAR-T扩增的风险^15-17。无论选择哪种桥接方案，患者回输前的疾病缓解状态（CR或非CR）并未影响CAR-T细胞的扩增动力学和持久性¹⁸。

在CAR-T回输后，CD19阴性表达可能作为潜在的预后标志物，即使淋巴瘤细胞完全缺失CD19，CAR-T细胞仍可有效扩增，但CD19阴性可能预示高复发风险¹⁹。基于ECOG >1、LDH>2×ULN、>2个结外病灶、复发时间<4个月等是CAR-T治疗不良结局的显著预测因素¹²，未来或需多维风险分层，结合以上因素等构建精准预测模型，以指导个体化治疗选择。对于高度难治或T细胞功能欠佳的患者，CAR-T治疗后可联合PD-1抗体、表观遗传学药物、BTK抑制剂和来那度胺等改善肿瘤微环境的药物，以提高CAR-T疗效^20，21。对于CAR-T治疗后的挽救治疗，可优先考虑双抗，对于双抗或其他替代方案达到CR的患者可考虑进行allo-SCT^11,12。

黄慧强 教授

教授、主任医师、博士生导师

中国老年健康协会理事

中国老年健康协会 淋巴瘤专业委员会主任委员

中国初级卫生保健基金会粤港澳大湾区淋巴瘤专业委员会主任委员

CSCO中国淋巴瘤联盟副主席

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主委

中国抗癌协会血液肿瘤整合康复专业委员会副主委

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会青年委员会主 委

广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会荣誉主委

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委

广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会荣誉主委

擅长恶性淋巴瘤的基础与临床研究，特别是NKT淋巴瘤的诊断和治疗, P-Gemox和DA-EPOCH治疗NKT淋巴瘤等 先后被美国NCCN指南推荐，近年发表第一或通讯（共同）作者文章：JCO, Lancet Oncology, Nature Medicine, JHO, Hematalogica, Molecular Cancer, Cancer comunication和STTT等, 2020荣获，中国CACA科学进步 一等奖

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