皮下气肿是指空气进入皮肤下层软组织时发生的一种临床症状，可以发生在身体的任何部位。肺癌手术后由于肺部持续漏气、胸膜腔压力过度增高等原因，常会发生皮下气肿。皮下气肿是肺癌手术后，尤其是肺癌根治术后的常见并发症之一，发生率为1.90%～2.20%。肺癌术后的皮下气肿常发生于胸部、颈部以及颜面部，广泛性的皮下气肿还会引起患者呼吸困难、吞咽困难、睁眼困难和局部胀痛等，严重者甚至会发生呼吸衰竭，应及时予以相应处理。本文根据相关指南共识整理了皮下气肿分级标准规则及管理策略，供临床医师参考。

肺癌术后并发皮下气肿的分级标准

采用Manouchehr分级法，根据皮下气肿的累及范围及胸部X线片显示的肺压缩量，将胸镜肺部术后患者的皮下气肿分为3级：

1级为皮下气肿仅累及胸背部，并且胸部X线显示肺压缩量≤30%；

2级为皮下气肿的累及范围为胸背部、双上肢、颈部、颜面部，并且胸部X线显示肺压缩量≤30%；

3级为皮下气肿的累及范围为胸背部、双上肢、颈部、颜面部、下腹部及会阴，乃至双下肢，并且胸部X线显示肺压缩量＞30%。

肺癌术后并发皮下气肿的管理

1. 根据皮下气肿分级实施护理

1级皮下气肿，若无进行性加重，且患者在呼吸空气时，脉搏SpO2不低于90%，首选严密观察，并告知患者及家属病情，以消除患者的焦虑情绪；

2级皮下气肿，明确胸壁漏气位置，进行胸壁切口加压，采用弹力绷带加压包扎，通过减少皮下积气的来源达到缓解皮下气肿的目的，同时做好患者生命体征监测，尤其是血氧饱和度的监测，及时复查胸部X线片，每日详细记录、跟进皮下气肿范围的变化情况；

3级皮下气肿，需要进一步确定有无支气管胸膜瘘，确定胸壁漏气位置，给予胸带加压包扎，并密切关注其胸部X线片患侧肺压缩情况，协助医师调整胸管位置，必要时用针头在皮下穿刺或做皮肤小切口进行排气。如患者胸管已拔除，需重新放置胸腔引流管，并持续引流。患者存在皮下气肿期间，应时刻保持胸管通畅，胸管拔除后需要定期复查胸部X线片，防止张力性气胸的发生。

2. 皮下气肿排气方法

1）无菌针头皮下穿刺挤压排气

2）皮肤小切口挤压排气

3）下切排口放置引流条，挤压排气

4）特殊部位挤压排气

3. 负压吸引护理

负压吸引可促使脏层胸膜和壁层胸膜贴合，将负压吸引装置连接胸腔闭式引流装置的负压接入口，使水封瓶内形成负压，促进气体从胸腔内经胸腔闭式引流装置排出，减少胸腔内气体，减轻皮下气肿。初始吸引压力宜调节在10～20 cmH2O。使用负压吸引时，需严格按医嘱调节负压数值，每班严格查看水封瓶内的水柱量，保持有效吸引，密切观察患者的病情变化，如呼吸频率、血氧饱和度、胸闷、气促、皮下气肿情况等。

4. 胸腔灌注护理

通常认为开胸手术漏气超过7d，胸腔镜手术后漏气超过5d则可以确诊为持续性漏气。临床上对持续性漏气的患者会采用胸腔灌注治疗，利用高渗性促使胸膜间皮细胞内液的渗出受损，促使间皮细胞纤维化致胸膜粘连。

5. 氧疗护理

合适的氧疗可以改善患者的缺氧状态，还能促进皮下气肿的吸收。术后根据医嘱和患者病情调节氧流量和氧疗方式，定期监测血氧饱和度，保持血氧饱和度≥95%。给氧时，应先调节好氧流量再协助患者吸氧，防止氧流量过大损伤粘膜及肺组织。

6. 体位管理

生命体征平稳者宜取渐进性半坐卧位，抬高床头30～45°，有利于肺扩张，减轻肺瘀血。指导患者避免完全患侧卧位，以防患侧胸腔压力增高，加重皮下气肿。全肺切除术则取1/4患侧卧位。

7. 呼吸功能锻炼

指南推荐以第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）≥92%预计值为正常。FEV1/FVC低可能导致患者肺复张不全，术前教会并指导患者行缩唇深呼吸、腹式呼吸（膈肌呼吸训练）和有效咳嗽咳痰、使用呼吸训练器、爬楼梯等肺康复训练的方法，可提高患者的肺功能和促进肺复张。术后咳嗽频繁、剧烈或痰液较多者，遵医嘱适当予止咳、化痰等对症治疗，协助患者拍背排痰，同时注意观察痰液的颜色、性质和量。避免剧烈咳嗽、用力屏气等动作，以免加重皮下气肿。

8. 营养支持

肿瘤外科患者中度以上营养不良发生率为32.4%，营养不良会影响到肺残端的愈合，延长皮下气肿愈合的时间。根据《欧洲临床营养与代谢协会肿瘤病人营养治疗实践指南》，对于手术治疗的肺癌患者，推荐按照加速康复外科（ERAS）原则进行围手术期管理。对每例患者进行营养筛查，每周使用营养风险筛查2002（NRS 2002）评估患者的营养状况，高危患者每3天评估1次。对存在营养不良风险或已经存在营养不良的肺癌患者，住院期间与出院后进行相应的营养治疗。指导患者健康饮食，多进食高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等。推荐每日摄入热量为25～30 kcal/kg，蛋白质为2.0 g/kg。同时关注患者大便情况，指导患者保持大便通畅，采用饮食调节，必要时遵医嘱给予缓泻剂，避免用力排便加重皮下气肿或导致气胸再次发生。

9. 早期活动指导

早期活动既可预防下肢静脉血栓，又可促进肺膨胀、增加肺容积、降低术后肺部并发症的发生，建议患者术后24 h内活动。24 h后根据病情，取半坐卧位并鼓励患者自行进餐、洗漱，护士指导并协助患者下地活动，推荐采用“下床活动三步曲”方法，即平卧30 s，坐起30 s，站立30 s。然后开始床边站立，逐渐增加活动量以及胸廓、肢体运动，促进心肺功能的恢复，缩短住院时间。

10. 疼痛评估与管理

引流管经肋间隙置入胸腔，导管随呼吸与周围组织神经发生摩擦，因手术创伤，加之广泛严重的皮下气肿使患处皮肤张力高，导致患者强烈的不适与疼痛感。医护人员应给予足够重视，积极处理。

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