约20%的肝硬化门静脉高压患者出现胃静脉曲张，其中主要为胃食管静脉曲张1型（GOV1），其治疗与食管静脉曲张相似，包括应用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）、内镜下套扎术（EBL）及预防性经颈静脉肝内门体分流术（pre-emptive TIPS，p-TIPS）。一项纳入900余例门脉高压出血患者的观察性研究显示，胃静脉曲张出血占11%，但其出血严重程度及治疗难度显著高于食管静脉曲张出血，1年死亡率高达43%。目前针对胃静脉曲张（GOV2）和孤立性胃静脉曲张（IGV1）出血的最佳管理缺乏大型随机对照试验（RCT）证据，临床实践存在显著异质性。当前一线止血方案为内镜下组织胶注射联合血管活性药物，止血后需NSBB并重复注射直至完全闭塞；TIPS作为挽救治疗用于内镜/药物失败或再出血患者。

近期，一项发表于Lancet Gastroenterol Hepatol的多中心RCT研究旨在比较p-TIPS与内镜组织胶注射联合NSBB在非GOV1型胃静脉曲张再出血预防中的疗效与安全性。

研究方法

研究人员在法国 17 家三级中心开展了一项随机试验，比较两种预防非1型胃食管静脉曲张再出血的策略。研究纳入2019年1月3日至2023年2月25日期间101例肝硬化合并急性胃静脉曲张出血患者（平均年龄58.2岁，80%为男性），患者均通过内镜下组织胶注射至少维持12小时的初始止血。患者被随机分为两组，一组在初次内镜下组织胶注射后72小时内接受p-TIPS（n=47）治疗，另一组继续按需进行组织胶栓塞联合NSBB（n=54）治疗。主要复合终点为初次止血后1年内全因死亡或有临床意义的再出血，即反复黑便或呕血需住院/输血，或血红蛋白下降≥3 g/dL）。分析在改良意向治疗（modified intention-to-treat,mITT）人群中进行。

表1 基线人口统计学和临床特征

主要研究结果

➤p-TIPS组1年内无死亡或再出血的概率高于组织胶栓塞联合NSBB组（77% vs 37%；风险比0.25；P<0.0001）。

➤两组的总体生存率差异无统计学意义；然而，组织胶栓塞联合NSBB组有37%的患者在中位25天后需要TIPS治疗。两组1年肝性脑病累积发生率相似（p-TIPS组为35%，组织胶栓塞联合NSBB组为32%）。

➤与组织胶注射相关并发症共22例，包括出血13例、胶体迁移8例（p-TIPS组3例，组织胶栓塞组5例）以及p-TIPS组1例心脏失代偿。

➤两组发生任何不良事件或严重不良事件的患者数量无显著差异，且无治疗相关死亡。

图1 无死亡或再出血生存率

表2 次要终点

结语

本研究结果强烈支持在急性胃静脉曲张出血的管理中应用p-TIPS，并为TIPS的应用增添了有力论据，TIPS通过有效治疗与肝硬化相关的血流动力学紊乱来改善预后。对于肝硬化胃底静脉曲张出血患者，覆膜支架p-TIPS可显著降低死亡或再出血风险，应考虑作为一线治疗。

该研究局限性在于，样本量较小，无法进行明确的亚组分析（如静脉曲张类型）；且酒精相关性肝硬化患者占比过高（90%），可能限制该结果对其他病因（如病毒性肝炎等）所致肝硬化患者的适用性。此外，p-TIPS组中有8例患者在超过预设的72小时时间窗后才接受 TIPS 治疗，可能影响结果评估。

参考文献：

[1] Cervoni JP, Weil D, Desmarets M,et al. Pre-emptive TIPS for gastric variceal bleeding in patients with cirrhosis (GAVAPROSEC): an open-label randomised clinical trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Jun 12:S2468-1253(25)00156-6.

[2] Preemptive TIPS Promising for Fundal Variceal Bleeding in Cirrhosis - Medscape - June 20, 2025.

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