当前,全球有10亿成人肥胖患者。肥胖是一种慢性疾病,严重影响心血管健康,可使
近日,美国
肥胖的诊断和心血管危害
超重和肥胖被定义为“对健康构成风险的异常或过度脂肪堆积”。通常使用
表1 肥胖阈值分类
∗ 南亚人,中国人。
在人口水平上,BMI是评估超重的有用指标;然而,在个体中BMI并不总是与肥胖相关。BMI不能完全解释个体的脂肪分布或肌肉质量。此外,它不能解释肥胖分布和健康风险中的性别或种族差异。尽管其他人体测量数据,如腰围和腰高比,也可用于识别中心性肥胖,并可能更好地预测与心血管事件的关联,但它们有待进一步普及并且需要定义不同体重类别的最佳阈值。结合这些概念,肥胖被定义为与器官和/或功能状态受损相关的脂肪过多。
肥胖可导致2型糖尿病、
图1 肥胖的原因及其与心血管危险因素增加的关系
营养刺激激素(NuSH)疗法填补减重治疗空白
肥胖治疗药物的历史可以追溯到20世纪初期。第一代药物包括甲状腺激素、二硝基苯酚和苯丙胺,这类药物可能带来心血管副作用或缺乏心血管安全性相关证据。第二代药物包括
营养刺激激素(NuSH)疗法是最新一代减重药物,可以作用于代谢途径,同时能够控制食欲(激素途径)。目前,美国食品和药品监督管理局(FDA)批准的NuSH疗法针对的靶点包括
表2 FDA批准的NuSH减重药物
针对NuSH的第三代减重药物改变了肥胖管理的格局,为合并和不合并心血管疾病的肥胖患者管理提供了强有力的长期(长达4年)疗效和安全性数据。
图2 优化心血管健康的肥胖管理
注释:NuSH疗法可减轻体重,减少心血管风险因素和心血管终点,延缓MASLD和CKD进展。AF=房颤;ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病;CVD=心血管疾病;CKD=
NuSH疗法应与生活方式干预联合进行,但不应等到生活方式干预尝试“失败”后再启动。NuSH疗法剂量可以滴定,通过剂量调整可最大限度地减少副作用并最大限度地减轻体重,这有助于实现患者的个体化管理以及解决肥胖流行。这类药物的副作用相似,主要是胃肠道不良反应(如恶心、
图3a 与共病改善相关的减肥阈值
注释:随着生活方式改变,体重约减轻5%,并与血压、甘油三酯、空腹血糖降低以及2型糖尿病发病率降低有关。目前的药物治疗可使体重减轻10%~20%,同时减少MASLD、T2DM、OSA和心血管事件。减重手术可使体重减轻约25%,并降低全因死亡率,此外还可以减少肥胖相关的其他心血管结局。
CVD=心血管疾病;HbA1c=
图3b 实现临床上显著的体重减轻
在FDA批准的减重药物中,NuSH疗法最有效(表2)。利拉鲁肽和司美格鲁肽是GLP-1受体激动剂,GLP-1通过刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌、减缓胃排空和增加饱腹感来调节血糖,共同促进体重减轻。替尔泊肽是GLP-1受体和GIP受体的双重激动剂。GIP是一种强效的肠源性NuSH,具有葡萄糖依赖性促胰岛素分泌功能,促进餐后内源性胰岛素释放;GIP通过大脑中的细胞表面受体信号调节能量平衡,抑制食欲,调节脂质代谢。其他几种具有双重或三重作用机制的NuSH疗法(如胰高血糖素、胰淀素)目前正在研发阶段。
在NuSH疗法中,替尔泊肽和司美格鲁肽的疗效最好,是减重药物的首选。利拉鲁肽需要每日给药,而司美格鲁肽和替尔泊肽均为周制剂,使用时均需要进行剂量滴定。对于出现不良反应的患者,建议减少至之前能够耐受的剂量。在临床试验中,4.3%~7.1%的参与者因不良事件而停止治疗。在已发表的临床试验中,使用NuSH治疗(利拉鲁肽)的最长持续时间为3.8年。5年的观察数据表明,GLP-1受体激动剂是安全有效的。此外,肥胖是一种慢性疾病,并且停止治疗后体重可能会回升,这突显了长期坚持用药的重要性。
多项大型临床试验证实了NuSH疗法的心血管获益,并且这种获益不仅仅限于2型糖尿病合并ASCVD或高风险患者,在无2型糖尿病、BMI>27kg/m2的ASCVD患者以及HFpEF患者中具有相似的心血管获益。
表3 FDA批准的NuSH减重药物的心血管结局
肥胖的多学科协作管理和个体化目标
肥胖的综合管理是多模式的,涉及到多学科。使用NuSH疗法可能需要调整肥胖相关合并的管理方案。
表4 NuSH治疗患者的多学科考虑
备注:ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病;CPAP=持续气道正压通气;GERD=
肥胖治疗目标应针对个体进行量身定制。合理的初始目标是实现具有临床意义的体重减轻,定义为体重较基线降低≥5%。对于寻求解决与体重相关的合并症(如心血管疾病、睡眠呼吸暂停、MASLD)的患者,应以体重减轻≥10%为目标。患者的生活质量、功能状态和心理健康也应被视为治疗目标的一部分。
图5 NuSH治疗患者体重管理旅程概述
总 结
在这个肥胖管理的新时代,有一套不断补充完善的工具来帮助患者进行诊断、减重和降低心血管风险。除了改善CVD危险因素外,第三代肥胖药物(NuSH疗法)已被证明可以减少肥胖合并ASCVD和/或HFpEF患者的不良心血管事件。此外,越来越多的疗法正在研发中,为终止肥胖流行带来新的希望。
2025年6月27日,胰高血糖素(GCG)/胰高血糖素样肽-1(GLP-1) 双受体激动剂玛仕度肽注射液获得国家药品监督管理局(NMPA)批准,用于成人肥胖或超重患者的长期体重控制。玛仕度肽是全球首个GCG/GLP-1双受体激动减重药物,在激动GLP-1受体抑制食欲减少热量摄入的基础上,同时激活GCG受体,促进脂肪燃烧,降低内脏脂肪含量,进一步增强玛仕度肽减重效果。
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