无创和冠脉内成像技术的进展增强了对冠状动脉粥样硬化复杂病理学和病理生理学的理解，突出了斑块特征的异质性及其与疾病自然史的关系。大多数急性冠状动脉事件源于薄纤维帽脂质斑块（TCFA）, 这是一种典型的 “易损斑块”, 其特征是一个突出的富脂坏死核，由纤维组织的薄边与血管腔分离。传统上对 TCFA与急性冠状动脉综合征（ACS）之间联系机制的理解主要集中在薄帽的破裂，导致促血栓形成物质的暴露，促进形成限流血栓^[1-5]。

一致的证据促使人们重新评估这种观点，从而更深入地洞察了ACS所涉及的复杂过程。血管内成像显示，4% ~ 79% 的冠状动脉疾病（CAD）患者出现了亚临床斑块破裂^[1,6]，高达75%的 “易损斑块” 在12个月内逐渐稳定，这是由破裂和愈合周期引起的^[7]。因此，表现为ACS的流量限制性血栓可能是斑块破裂后的特例而非常态。除了斑块本身的有利基质（例如，破裂前存在较大的斑块负荷）外，全身性的高凝状态也在很大程度上决定了破裂斑块是否会引发临床急性冠状动脉事件^[8]。尽管这些病理生理学观察促使更全面“易损斑块患者”概念的出现，但易损斑块特征对斑块或患者临床事件风险的因果贡献仍不清楚。

事实上，近期的一些血管内成像研究表明，可使用高风险冠脉斑块特征（CPCs）来进行药物强化治疗^[9]，甚至阻止非血流限制性冠状动脉病变中的急性动脉粥样硬化事件^[10-11]。有大量证据表明，通过冠状动脉CTA （CCTA） 和血管内成像^[3,10]研究发现易损斑块与临床事件相关^[12-13]。 相反，怀疑易损斑块因果关系的学者强调了现有研究方法论的局限性，以及大多数CPCs 表现出的低阳性预测值^[1]。因此，CPCs 对于加强非血流量限制性病变的药物治疗或血运重建的临床价值仍不确定。

新近发表一项荟萃研究探讨了CPCs 对患者水平和病变水平主要心血管不良事件（MACE）的预后影响。

研究简介

该研究入选了30项研究（21项回顾性研究，9 项前瞻性研究）, 涉及30 369 名评估CPCs与MACE相关性的患者。CPCs 包括高斑块负荷、低最小管腔面积、薄纤维帽、高脂质核心负荷指数、低衰减斑块、斑点钙化、餐巾环标志和阳性重塑。

在纳入的30项研究中，9项研究使用冠状动脉内模式[4项研究使用光学相干断层扫描（OCT），3项研究使用‌血管内超声（IVUS）、2项研究使用近红外光谱-血管内超声(NIRS-IVUS)]，21项研究使用CCTA对CPC进行了评估。

在未校正和校正的分析中，CPCs均可显著预测患者水平和病变水平的MACE。对于大多数 CPCs，其预测患者水平和病变水平MACE的准确性均为中等至良好。≥1个CPCs的斑块在预测病变水平MACE方面具有最高的准确性（AUC: 0.87）。由于MACE率低，估测的病变水平MACE的阳性预测值适中。研究结果在不同成像模式和临床表现以及以硬终点为主的研究中基本一致。

对报告CPCs与患者和病变水平MACE相关性的研究进行了荟萃分析

上图描述了分析的CPCs和研究设计。中图描述 CPCs与患者水平(左)和病变水平 (右) MACE的关联（包含汇总的HR和95%CI）。下图总结了患者水平(左)和病变水平(右)的CPC患病率、敏感性和 MACE 阳性预测价值。

CPC =冠状斑块特征；HRP = 高风险斑块；LAP=低衰减斑块；LCBI=脂质核心负荷指数；MACE=主要不良心血管事件；MLA =最小腔面积；NRS=餐巾环标志；PB=斑块负荷；PR=阳性重塑；SC=斑点钙化；TCFA=薄纤维帽脂质斑块

研究评论

本荟萃分析纳入了30369名接受 CCTA 或血管内成像的患者，以评估用有创性和无创成像技术评估的CPCs 对患者水平和病变水平MACE的预后影响，规模较大。

研究提示，无论是在患者水平还是病变水平，使用CCTA 或血管内成像技术评估的CPCs均能一致地预测MACE风险；且预测结果在不同成像模式和临床表现以及以硬终点为主的研究中基本一致。

值得一提的是，每种CPC对病变相关事件的预测能力均高于患者相关事件，准确度从中度到良好不等。然而，由于MACE 发生率低，估计的病变水平MACE的阳性预测值较低。最后，约50%的MACE 发生在每项研究中定义的无CPCs的病变中。

此外，识别易受影响的动脉粥样硬化斑块，对预后高风险病变和未来心脏事件风险患者进行分类，仍然是许多研究和讨论的焦点[1]。尽管全身性炎症和其他因素在动脉粥样硬化发生发展中的核心作用已被充分证实，但临床事件的最终诱因更多为局部而非全身过程[1]。鉴于特定斑块演化的异质性，在特定时间点表征个体斑块结构的相对效用尚不清楚。

上述研究结果调和了以病变为中心和以患者为中心的对立范式。研究结果提示，通过无创或有创成像方式在特定时间点检测到的CPCs能预测急性冠状动脉事件，且可能与其存在因果关联，尽管这些特征仅占总体风险的有限部分。事实上，大多数CPCs 对病变水平和患者水平的MACE的敏感性都在40%~60% 的范围内，表明大约一半的MACE来自斑块和成像评估时没有高风险特征的患者。

尽管存在异质性，平均MACE率总体上较低。一方面，这一观察结果解释了所有CPCs的有利高阴性预测值，尽管存在中度敏感性，但在患者水平始终高于92%，在病变水平始终高于97%；另一方面，它为低阳性预测值提供了理由，尽管特异性良好（大多数CPCs＞80%）, 特别是在病变水平，但阳性预测值始终＜26%（大多数CPCs在5%~14% 的范围内）。这些观察结果呼吁进行进一步研究来探究基于CPCs的预防策略在患者水平和斑块水平的自然历史各阶段的功效。

上述发现或基于若干病理生理学的考虑：首先，动脉粥样硬化斑块的组成和程度在时间上是动态的。在一项连续的CCTA 研究中，15.4% 在基线时没有高风险特征的斑块，在1年的中位随访时间内发生斑块进展（定义为管腔狭窄或随访CCTA显示斑块负荷较高）, 这些斑块发生ACS的可能性高 28 倍^[12]。此，低风险狭窄的斑块进展（单次成像评估无法捕捉的现象）可能是ACS的重要成因，并部分解释了为何CPCs的归因风险仅约 50%^[2]。其次，整体动脉粥样硬化负荷可能更好地反映疾病活动性，并更好地反映患者和病变水平的动脉粥样硬化风险^[4,17,18]。

本荟萃分析得到的这些概念，与一项设计良好的嵌套病例对照CCTA 研究一致。该研究评估了25251名患者在平均3.4年的随访期间，CPCs与随后ACS之间的关系。在那项研究中，坏死的核心斑块体积预测了病变水平和患者水平的ACS, 独立于总斑块负荷。然而，每个病变的损伤敏感性相对较低，在四分之三的＜50%的狭窄中，仅31%表现出CPCs；更重要的是，由于研究设计的局限性，无法推断ACS 的阳性预测值，这也限制了对该发现潜在临床相关性的解释。

确定斑块易感性特征以预测MACE可能具有临床实用性。关于预测患者 MACE的CPCs，具有高风险特征斑块的患者MACE风险较高可能会促使患者加强治疗，以解决整个动脉树问题。这种用于CPCs 临床应用的结构不依赖于单个易损斑块的风险因果关系；相反，它承认高风险CPCs独立地表明整个冠状动脉树的风险。研究发现，在大多数非侵袭性和侵袭性CPCs定义的高风险斑块患者中，MACE风险增加支持了这种方法的潜在有用性，这与既往研究一致。

然而，上述研究提出了一些注意事项。对于大多数CPCs, 预测患者水平MACE的总体准确性中等至一般，提示重新分类的预期益处可能适中。因此，有必要进行前瞻性研究，以明确仅为CPCs识别而进行成像检查在患者风险分层中的临床有效性。至少，随着在疑似CAD患者中CCTA的应用日益增加，在临床指征明确的CCTA检查中评估CPCs可优化风险分层，进而可能促使更积极的预防策略，并为医患共同决策提供依据^[13,19]。

心血管计算机断层扫描协会（SCCT）/北美心血管影像学会（NASCI）当前的专家共识建议：将至少具备2项CPCs的斑块报告为易损斑块（CAD-RADS系统中的“V”修饰符）^[20]。本荟萃似乎表明，为了预测患者的整体事件风险，将高危斑块定义为至少存在1个CPCs较至少存在2个CPCs，可能为预测MACE提供了更好的准确性（AUC=0.80 vs 0.67）, 这是由敏感性的显著增加（54% vs 34%）驱动的，而特异性仅略有降低（87% vs 90%）, 因此支持报告所有观察到的CPCs。值得注意的是，在CCTA 评估的 CPCs 中，低衰减斑块（LAP，92%；95%CI:86% 96%）和餐巾环征（NRS，94%） 具有最高的特异性，提示当存在这些特征或需进行强化治疗。然而，这种方法是否能够转化为预后改善仍需进行严格的前瞻性评估。

相反，血管内成像定义的CPCs用于患者风险分层的使用更加受限，因为有创性血管内成像仅限于已在导管实验室内的患者，并且只能显示冠状动脉树的有限部分（主要是较大的近端和中间血管）。因此，这些工具目前仅用于二级预防患者，目前指南推荐根据临床风险分层对这些患者进行积极治疗。出于这些原因，CCTA 似乎是最有可能将斑块特征的成像转化为临床上有用的风险预测工具，并假设成为可行的治疗目标的诊断模式。在这方面，连续 CCTA 在评估治疗反应方面的有用性仍然是一个值得未来研究的有趣概念。无论是通过用于一级预防的无创成像还是用于二级预防的有创成像来鉴定 CPCs, 都可能需要使用更昂贵的药物，如 PCSK9 抑制剂或新型研究药物，这只能通过充分支持的随机试验来解决。

最后，还需要讨论几个额外的注意事项。尽管这些成像模式在临床实践中应用于不同的人群，但作者仍决定同时纳入CCTA 和血管内影像学研究。正如预期的那样，血管内成像研究中包含了患者的基线特征。这反映了一个CAD更广泛、急性临床表现更高的人群。血管内影像学研究报告的CPCs存在率普遍较高，这与该观察结果一致。尽管如此，在大多数情况下，CCTA 和血管内影像学显示出相似程度的HR和预后准确性。这一发现与描述血管内成像和CCTA 斑块特征之间高诊断一致性的验证性研究一致^[21-23]，并进一步表明，在CAD自然史的不同阶段，CPCs与临床事件的关联是可靠的。

越来越多的知识支持其他重要生物学和力学现象的病理生理学作用，包括全身/局部炎症和血流学，作为导致临床事件的斑块进展的驱动因素。其他能够捕捉斑块炎症的成像方式[24]，以及计算机分析在冠状动脉血流动力学中的应用^[25]，都是有前景的工具，这些工具正在为揭示CPCs与临床事件之间缺失的联系提供洞见，并有望在不久的将来转化为可用于综合风险预测的临床实用工具。

研究局限性

本荟萃分析的结果需考虑若干局限性。首先，这是一项研究水平的荟萃分析，其发现仅提供研究水平的平均效应。每项研究纳入的患者存在差异，且并非所有研究均提供多变量校正结局（尽管单因素和多因素分析得出的主要结论一致）。其次，纳入研究中对CPCs的定义略有不同。第三，几项研究将血运重建和心绞痛纳入MACE定义。这些终点更为主观，可能与CPCs有差异性的病理生理学联系，与心脏死亡或心肌梗死相比，意义较小。然而，该领域的大多数研究都存在这种固有的局限性。另外，作者在以普遍存在的硬性结果为特征的研究中进行了亚组分析，支持了研究结果的稳健性。第四，相对较少的CCTA 研究报告了CPCs与病变水平事件之间的关系；因此，必须谨慎解释这些结果。最后，即使校正后的数据也不能解释未测量的混杂因素。例如，不能排除更准确的总体疾病负担替代物可能进一步减弱了个体CPCs的预测价值的可能性。

结 语

CCTA 和血管内成像鉴定高风险冠状动脉粥样硬化患者提供了独立的预后效用，可以预测冠状动脉粥样硬化患者未来的患者水平和病变水平MACE。鉴于在所有冠状动脉粥样硬化患者中观察到的适度敏感性和正向预测值，未来的前瞻性研究和随机试验有必要确定斑块成像对高风险患者的分类效用，并探讨新型药理学增强和基于干预的斑块钝化方法的效用。

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