专家简介

陈竹 教授

中国科学技术大学附属第一医院

（安徽省立医院）

• 风湿免疫科主任，主任医师，博士生导师
  

• 安徽省教育厅领军人才特聘教授，安徽省杰青
  

• 中华医学会风湿病学分会青年委员
  

• 中国医师协会风湿免疫科医师分会青年委员
  

• 安徽省医学会风湿病学分会副主任委员
  

• 安徽省医师协会风湿免疫科医师分会副主任委员

随着疾病诊疗理念不断完善，临床对RA患者进行个性化、精准化管理越来越受到重视，包括使用生物制剂和靶向合成改善病情抗风湿药（b/tsDMARDs），其中，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂治疗的RA患者仍有40%应答不足，针对这一类RA患者制定切实有效的管理建议至关重要。

此次EULAR更新的 RA 临床管理建议工作组首先根据可能影响后续b/tsDMARDs选择的具体患者特征/治疗策略，确定了对TNF抑制剂应答不足的RA患者亚组，然后进行了大范围审查（LSR），分析了这些患者中b/tsDMARDs的有效性和安全性。针对LSR的结果进行了详细讨论，并通过德尔菲法提出了这套EULAR专家建议（表1）[2]，所有建议均达到了德尔菲法预定义的共识水平。这些建议旨在帮助对TNF抑制剂应答不足的RA患者做出治疗决策。

表1 通过德尔菲法的EULAR专家建议主要结果

*如果至少70%的参与者投票≥7，则定义为同意。参与者按照1到10的等级对每个建议进行投票（1=完全不同意，10=完全同意）

RA患者在传统合成DMARDs （csDMARDs）治疗失败会后，通常选择TNF抑制剂和JAK抑制剂进行后续治疗。然而，比较csDMARD治疗失败后JAK抑制剂与TNF抑制剂的药物留存率和有效性的临床数据有限，尤其是在真实世界中。在本次EULAR会议上，一项研究证实，csDMARDs治疗无效的RA患者使用JAK抑制剂与更高的药物留存率相关，且安全性与TNF抑制剂无差异[3]。该研究共纳入了460名对csDMARDs无效的RA患者，其中93.6%（95%置信区间[CI]：90.5-95.3）主要使用甲氨蝶呤。44.8%的患者接受了JAK抑制剂（31.1%托法替布，34.3%乌帕替尼，34.6%巴瑞替尼），而55.2%的患者接受了TNF抑制剂（30.3%阿达木单抗，28.8%赛妥珠单抗，16.2%依那西普和16.2%戈利木单抗）。基线时，接受JAK抑制剂的患者心血管风险因素（52.4% vs 64.9%，p=0.006）、体重指数（BMI）较低（26.1 vs 27.6，p=0.001），而女性占比（90.5% vs 79.9%，p=0.001）、静脉血栓栓塞事件发生率（0% vs 11.4%，p=0.002）、带状疱疹感染率较高（3.9% vs 8.3%，p=0.045）。此外，研究未发现其他心血管风险因素、肿瘤或疾病活动度存在差异。接受TNF抑制剂的患者同时使用csDMARDs的比例（86.4% vs 74.8%，p=0.002）、外周关节病变的比例（32.3% vs 14.1%，p=0.0001），影像学损伤的比例（61.2% vs 39.6%，p=0.0001）均更高，因此，健康评定问卷（HAQ）评分显著更低（1.2，标准差：0.7，p=0.009）。研究显示，在JAK抑制剂组中，255名患者的药物留存期中位数为13.1个月；而在TNF抑制剂组中，205名患者的药物留存期中位数为11.4个月。在调整后的Cox分析中，JAK抑制剂组的药物停用率显著降低（HR：0.65，95%CI：0.52-0.81，p=0.0001），且JAK抑制剂组在6个月（p=0.03）和12个月（p=0.001）时的药物留存率更高。两组常见的停药原因是疗效丧失，而严重不良事件、严重感染事件或因不良事件停药方面无差异。JAK抑制剂治疗组报告了3例轻度带状疱疹复发病例。未观察到主要不良心血管事件（MACEs）的发生[3]。

中国原研高选择性JAK1抑制剂艾玛昔替尼的相关研究也在会上大放异彩，受到国际广泛关注。一项基于艾玛昔替尼治疗传统合成的改善病情抗风湿药（csDMARDs）应答不佳的中重度RA患者的III期临床试验数据的研究（POS0539）评估了对额外RA治疗药物需求的影响，结果表明艾玛昔替尼有效减少了对额外RA药物的需求，从而减少了治疗负担[4]。另一项上述III期临床试验的事后分析（POS0541）证实，艾玛昔替尼可显著并持续改善对csDMARDs应答不佳的中重度RA患者的患者报告结局（PRO），包括晨僵持续时间和严重程度、患者对疾病活动度的总体评估（PtGA）和疼痛等[5]。