导读

肝硬化患者因能量代谢障碍极易发生营养不良。营养不良是一种以营养摄入失衡为特征的疾病，与衰弱和肌肉减少症（简称“肌少症”）的发生密切相关。肌少症是营养不良的重要表现形式之一，严重影响患者的生存期、生活质量、肝硬化并发症的发生发展以及肝移植的结局。早期识别肝硬化患者的肌少症并给予适当干预将有助于患者的预后。为此，本文介绍了肝硬化肌肉减少症的诊疗要点。

肝硬化与肌少症

肌肉减少症最初用于描述老年人群的肌肉流失，但目前已知其存在于包括肝硬化在内的系列慢性疾病中。肌少症原指增龄性的骨骼肌质量减少、肌力下降。之后，欧洲老年肌少症工作组将其定义为：一种以骨骼肌质量和力量进行性和广泛性减少为特征的综合征，伴随机体失能、生活质量下降和不良事件风险增加。肝-肌轴是肝硬化肌少症重要的发病机制之一。肌抑素是维持肌肉合成与降解平衡的重要调节因子，受转化生长因子-β、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、核因子κＢ等信号通路调控。高氨血症可通过肌抑素途径调控肝-肌轴，从而在肝硬化肌少症中发挥重要驱动作用。此外，内毒素、卵泡抑制素、睾酮和生长激素等分别通过调控泛素蛋白酶体系统和肌肉自噬机制调节肌肉合成与降解，参与肝硬化患者肌少症的发生。

40%-70%的肝硬化患者存在肌少症，且随着肝病的加重，其严重程度和发生率可增加。在肝硬化患者中，肌少症在男性中似乎比女性更常见，并与约2倍的死亡风险相关。在一项对8945例肝硬化患者的荟萃分析中，肌少症为死亡的显著危险因素（HR 2.13，95%CI:1.86-2.44，P<0.001）。肌少症除与年龄相关，还与酒精摄入、运动减少、能量和/或蛋白质摄入不足、吸收不良、胃肠功能紊乱、器官衰竭、炎性疾病、恶性肿瘤或内分泌疾病等因素有关。

评估和诊断

肝硬化患者应积极应用量表化的工具进行营养筛查（nutritional screen）判断患者营养状态。对于体质量指数<18.5 kg/m2、Child-Pugh C级、肝衰竭者可直接判定为具有高营养不良风险，应进行营养评估。衰弱的评估可通过多种筛查工具完成，如卡氏功能状态评分（KPS）、肝脏衰弱指数（LFI）、握力测试及6分钟步行试验。上臂围、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度临床应用最为方便和广泛；基于CT或MRI的第三腰椎骨骼肌指数（L3 skeletal muscle index,L3-SMI）可准确、客观地评价肌少症。国内基于健康体检人群数据建立了L3-SMI对中国人肌少症的诊断标准（男性<44.77 cm2/m2，女性<32.50 cm2/m2）。生物电阻抗分析可测定体细胞数量、体脂肪等，反映肌体肌肉成分和能量贮存状态；双能Ｘ线吸收法便于检测骨密度、脂肪组织和去脂肪组织等人体成分。但均依赖于特殊仪器，且生物电阻抗分析可能受体液潴留影响，双能Ｘ线吸收法具有射线暴露风险，二者临床应用受到一定限制。

治疗

肝硬化的肌肉丢失涉及因素众多，临床上需要营养、运动和药物干预相结合来逆转肝硬化的肌肉减少。

营养干预

由于肝硬化患者存在代谢异常，易发生营养不良，同时还存在蛋白质周转异常和血浆必需脂肪酸水平降低，因此，通过临床营养干预来补充足够的能量和蛋白质显得尤为重要。欧洲肝病学会关于慢性肝病营养的临床实践指南建议非肥胖患者蛋白质摄入量为1.2～1.5 g·kg-1·d-1，能量摄入量至少为35 kcal/kg(BMI<30 kg/m2)。此外，患者应经常少量进餐，避免禁食超过6 h，尤其是夜间需要补充一次复合碳水化合物或支链氨基酸，以减少脂质氧化、改善氮平衡，预防和治疗肌少症。

运动锻炼

合理的结构化运动锻炼能够改善肌肉功能以及整体的健康结局。抗阻训练和耐力训练有助于通过激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路来促进肌肉蛋白合成，这对肌肉生长和修复、减少肌肉降解、增强线粒体功能、改善肌肉灌注至关重要，从而有效对抗肌少症的进展。注意具体运动计划需个体化评估，患者在运动锻炼前应评估心血管安全性、生理功能、跌倒风险、肌肉骨骼问题，同时运动干预兼顾有氧运动、耐力锻炼、柔韧性和平衡能力锻炼。

激素治疗

睾酮治疗显示出恢复肌肉质量的潜在益处。睾酮可以增加雄激素受体的表达，促进肌肉细胞生长和肌肉蛋白合成，同时通过Akt途径促进IGF-1的上调以促进肌肉生长，还通过另一种途径下调MSN，进一步抑制骨骼肌凋亡。然而睾酮相关的心血管疾病、液体潴留、睡眠呼吸暂停综合征、前列腺疾病等不良事件限制了其在肝硬化患者中的应用。

其他

骨骼肌调节治疗靶点的研究在不断发展。利福昔明和L-鸟氨酸- L-天冬氨酸被证实可降低血氨水平，进而改善肌肉质量。在实验模型中，给予大鼠L-鸟氨酸-L-天冬氨酸和利福昔明4周后，显示肌纤维大小有所改善（P＜0.001）。支链氨基酸（BCAA）能够激活mTOR，补充可改善合并肌肉减少症肝硬化患者的肌肉质量。一项针对32与安慰剂相比，补充BCAA 12 周后，BCAA组的肌肉质量有所改善（83.3% vs. 46.7%;P=0.056）。此外，线粒体靶向抗氧化剂可能同时改善蛋白质合成和肌肉质量，需进一步研究其治疗潜力。

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