病例概述

患者一般信息

患者女，主诉：口干多饮8年，血糖控制不佳1月

现病史：患者8年前无明显诱因下出现口干多饮，每日饮水2L，无多食多尿，无消瘦，无视物模糊，无肢体麻木，无恶心呕吐，无发热畏寒等不适，遂至当地医院就诊，发现血糖升高，具体血糖数值不详，诊断为“2型糖尿病”，予“格列齐特缓释片、卡格列净片、盐酸二甲双胍片”降糖。药物治疗后症状稍缓解，8年内规律服用降糖药物，自诉血糖控制可，最高空腹血糖9.0 mmol/L，平时空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右，8年内口千多饮待续存在，伴蛋白尿，余无不适。1月前至我院门诊复诊配降糖药，查糖化血红蛋白8.9%。仍有口干多饮，1日饮水2L左右，伴多食，伴蛋白尿，无尿频尿急尿痛，无夜尿增多，无视物模糊，无肢体麻木，无烦燥易怒性格改变，无间歇性跛行，无冒冷汗，无黑朦晕厥等不适，门诊调整方案为〝甘精胰岛素注射液10U qn，二甲双胍恩格列净0.5g bid”，复查血糖仍不佳，为进一步调整血糖，拟“2型糖尿病”收住入院。

既往史：既往健康状况一般，患有“高血压“，20余年前行“剖宫产”，手术顺利，恢复可；否认“心脏病”、“脑卒中”、“肺及支气管病”、“肝病”及其他心脑血管、内分泌系统等重要疾病史。

家族史：父亲高血压、糖尿病，母亲体健，1弟体健。

个人史：否认吸烟、饮酒史，否认药物依赖及成瘾史。

 

患者检查

一般状况：体温 36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压170/104 mmHg。

专科体检：身高1.56m ，体重55kg，BMI 22.6 kg/m²，腰围71cm，臀围89cm，腰臀比0.8。

其他：甲状腺无肿大，心肺腹部查体无殊，双下肢无浮肿，四肢痛温觉无异常，足背动脉搏动正常，病理征阴性。

实验室检查：

 

注：WBC，白细胞；RBC，红细胞；PLT，血小板；HGB，血红蛋白；BUN，血尿素氮；Cr，肌酐；ALT，丙氨酸氨基转移酶；AST，天门冬氨酸氨基转移酶；TP：总蛋白；ALB，白蛋白；FPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖；HbA1c，糖化血红蛋白；TG，甘油三酯；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白

 

辅助检查（影像学检查）：

胸部CT：两肺胸膜下散在磨玻璃影，其中左肺下叶后基底段病灶为新见，余较前略有吸收，建议复查；右肺上、下叶前基底段磨玻璃结节，相仿，LUNG-RADs：2类

颈部血管超声：双侧颈动脉未见明显异常；下肢动脉超声：右侧股总动脉斑块形成；左下肢动脉、静脉所见段血流通畅

腹部B超：肝回声细密

甲状腺颈部超声：甲状腺回声弥漫性粗大不均匀

泌尿系统超声：膀胱未见明显异常；双肾输尿管未见明显异常

骨密度：髋关节、腰椎骨量正常

 

诊断

1. 2型糖尿病 

2. 2型糖尿病性肾病

3. 2型糖尿病性周围血管病变

4. 高血压

5. 肺部阴影

 

诊疗经过

患者特点： 老年女性，体型偏重，慢性起病，2型糖尿病病史8余年；未按时用药，依从性差；入院前多种药物治疗下空腹及餐后血糖控制仍不佳；胰岛功能储备不足；合并周围血管及微血管并发症以及肾功能不全等多种合并症。

治疗方案：1）生活方式指导：饮食、运动宣教；2）初始胰岛素皮下泵注降糖，后改用依柯胰岛素联合二甲双胍恩格列净；3）同时予以硫辛酸注射液、依帕司他片营养神经，羟苯磺酸钙胶囊改善微循环等对症支持治疗。

 

治疗及随访结果

入院期间治疗方案及血糖监测：强化治疗后患者血糖得到有效控制，撤泵后，降糖方案调整为依柯胰岛素110U qw+二甲双胍恩格列净0.5g bid，血糖控制较为稳定。

 

随访及预后：出院3周后门诊复诊，血糖控制佳，无低血糖情况发生，体重无明显改变；未调整用药方案。最近一次随访时，患者近4日动态血糖监测情况较好。

诊疗心得

在本文所述病例中，患者为老年女性，病程长达8年，既往血糖控制并不理想，空腹血糖（FPG）最低8.2 mmol/L，餐后血糖（PPG）最高可达10.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）达8.5%，血糖波动大。在临床诊疗中，通常需要考虑患者的血糖控制水平、胰岛功能、肝肾功能、依从性、有无低血糖以及治疗方案对患者体重的影响。患者既往口服降糖药联合基础胰岛素注射治疗效果不佳，初期血糖控制尚可，但伴随着病程的延长患者自述会出现遗漏注射的情况，导致血糖控制愈发不理想。

在降糖方案的选择上，考虑患者多次调整降糖方案但血糖仍然控制不佳，入院前使用基础胰岛素联合口服药进行降糖治疗，胰岛功能欠佳。且患者依从性差，频繁吃药、打针存在较大困难，应避免复杂的治疗方案。因此，在安全有效的前提下，考虑为患者选择注射次数较少的胰岛素，调整的新方案需简单便捷。综合以上因素，予以患者胰岛素周制剂——依柯胰岛素，每周注射一次，配合口服降糖药物，以期达到稳定血糖、减少注射次数、提高患者依从性的目的。

依柯胰岛素作为首个胰岛素周制剂，半衰期长达196小时，可在体内持续、稳定地发挥作用，能有效稳定血糖，降低血糖波动幅度¹。其每周仅需注射一次，极大提升了患者的治疗依从性²。ONWARDS 3研究显示，对于基础胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，与转换为每日1次的德谷胰岛素治疗相比，转换为每周1次注射的依柯胰岛素治疗，2级低血糖（具有临床意义的低血糖）或3级低血糖（严重低血糖）发生风险相似³。因此，在用药安全性方面，依柯胰岛素低血糖发生风险小，这对于老年患者，尤其是对低血糖感知能力减弱的患者来说极为重要。在肝肾功能方面，依柯胰岛素代谢时给肝肾带来的负担较小，肝、肾功能损害者均无须特别调整依柯胰岛素剂量⁴，契合该患者的治疗要求。综上，通过采用依柯胰岛素搭配口服降糖药的治疗方案，不仅实现血糖长期控制平稳，也减少了胰岛素注射次数，有利于提高患者的生活品质。

 

本期病例提供者：宁波市第二医院，李建辉教授

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