根据主要来自西方国家的注册数据，高达50%的心力衰竭（HF）患者的左心室射血分数（LVEF）降低^[1]。现有研究已证实，多种药物治疗策略可改善此类患者的预后和生活质量，重塑治疗格局。当前指南推荐，基于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的四联疗法（推荐等级I，证据等级a）可作为一线治疗策略^[2]。

然而，在临床实践中，指南指导的药物治疗（GDMT）的实施往往并非最佳，尤其是对于失代偿事件后住院的患者^[3]。大多数里程碑意义的随机对照试验（RCTs）在门诊环境中进行，而关于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的住院药物管理数据相对较少，这至少部分解释了不愿意在住院环境或出院时实施四种基础疗法的原因。

累积数据表明，快速实施心衰治疗策略或可使患者获益，因为临床特征而非起始部位或决定治疗的有效性^[2-4]。值得注意的是，出院后即刻是心血管不良事件的高发时期，早期实施GDMT的获益或更为显著[5]。迄今为止，是否在医院环境中开具GDMT的决定由主治医生基于患者基线特征、当前指南推荐建议、药物报销和可预测的治疗依从性决定。四种基础治疗的可行性和有效处方，以及它们对早期心血管事件的相对影响，在现实世界中未得到充分描述。

研究简介

新近发表一项观察性队列研究纳入出院时初步诊断为HFrEF的患者，评估了GDMT的有效处方、处方预测因素及其与出院后30天内全因死亡和紧急再入院的复合事件风险的关系。

该研究连续入选了999例因HFrEF初次诊断入院的患者。整个队列根据两个时间点[2021年9月（即最新欧洲指南发布）和2022年1月(即SGLT2i纳入医保)]分为三个时间段。

主要和次要结局指标包括四种基础疗法中每种治疗方法的处方趋势和预测因素，以及30天内因紧急原因导致的全因死亡和再住院的复合事件终点。

研究结果

在999例患者中，93%使用β受体阻滞剂，73%使用ACEi/ARB/ARNi，30%使用MRA，18%使用SGLT2i。

随着时间的推移，仅SGLT2i的处方率有所增加（3% vs 10% vs 32%，p<0.001），而30天内因紧急原因导致的全因死亡和再住院的复合事件发生率保持稳定（9.9% vs 10.3% vs 8.4%；p=NS）。在多变量分析中，使用ACEi/ARB/ARNi与30天全因死亡和紧急再住院的风险较低相关（校正后OR=0.38；P<0.01）。相反，出院时开具呋塞米处方（校正后OR=2.25；P<0.01）和既往泌尿生殖道感染（校正后OR=4.02；P<0.01）与30天全因死亡和紧急再住院风险较高相关。

图1 每种药物类型患者比例的时间趋势

图2 每种基础治疗处方的患者比例的时间趋势

研究讨论

研究的主要发现包括以下几个方面：

①失代偿事件后，总体队列中16.6%、5.7%、61.6%和63.8%的患者符合条件，但分别未接受ACEi/ARB/ARNi、β受体阻滞剂、MRA或SGLTi治疗；

②随着时间的推移，仅SGL2i的处方率增加；

③30天全因死亡和紧急再入院率的复合事件发生率为9.2%，并且随着时间的推移保持稳定；

④出院时处方ACEi/ARB/ARNi与早期紧急再入院风险降低独立相关，而既往泌尿生殖道感染、出院时处方呋塞米与早期紧急再入院风险增加相关。

1.实际处方、处方资格和预测因素的影响

一些登记处分析了因HFrEF住院患者出院时的GDMT处方。其中大多数在《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》前进行，仅检查了四种基础疗法中的一种处方或不关注LVEF降低的亚型^[8-16]。

2.β受体阻滞剂

与其他大型注册研究相比，本研究中的β受体阻滞剂处方率最高。

本研究证实了β受体阻滞剂在院内使用的可行性，因为其在真实世界人群中应用的禁忌证较少，且在临床实践中的安全性和有效性也得到了证实，从而使其成为所分析药物中处方率最高的药物。

3.ACEi/ARB/ARNI

与其他同期注册研究相比，本研究中ACEi/ARB/ARNI的处方率相对较高。

高钾血症、低血压、严重肾功能不全（即eGFR<30 mL/min）和年龄较大与ACEi/ARB/ARNi的处方率降低有关^[11,17-18]。然而，在现实世界中，担忧或超过实际风险。对低血压、肾功能恶化/衰竭或高钾血症的恐惧，尤其是在老年患者中，已成为实施GDMT的主要限制因素之一，使患者面临更大的不良结局风险^[3]。

尽管ACEi/ARB/ARNi已获批多年，且其在老年患者中的疗效和安全性数据令人放心，但仍需进一步努力，以解决使用不足问题。

与其他研究一致，在本研究中同样发现糖尿病是与ACE/ARB/ARNi处方相关的驱动因素，这可能是由于其对糖尿病肾病进展的影响[19]。此外，ARNi对血糖水平有直接影响，这或进一步解释其在糖尿病患者中的更广泛使用[20]。

4.MRA

与其他大型同期注册研究相比，本研究显示的MRA处方率较低^[8-11,13]，提示在处方MRA方面存在持续的惰性，这可能源于对高钾血症或肾功能恶化的担忧，以及对其适应证缺乏教育和推广^[21]。

在多变量分析中，严重肾功能障碍和糖尿病的存在与MRA处方率降低相关，而同时使用呋塞米则与出院时开MRA处方率呈正相关。尽管MRA的有益效果在患有HFrEF的糖尿病患者中是一致的，但它在糖尿病患者中的应用率降低或反映了患者对高钾血症的担忧，尤其是对于慢性肾病患者中。相反，瑞典HF登记研究报道，呋塞米处方与MRA之间的正相关^[22]，可能解释是，MRA可能被用于补偿袢利尿剂引起的钾排泄，特别是在更严重的HF患者中。

5.SGLT2i

与其他同期注册研究相比，本研究中SGLT2i的处方率最低，尽管随着时间的推移处方率明显增加^[8,23]。这可能是由于越来越多的证据表明其在急性失代偿性HF患者中的有效性和安全性，以及主管当局对可报销性的快速批准程序所产生的普遍乐观情绪^[12,24]。

值得注意的是，医保报销是SGLT2i处方的积极预测因素，这一发现表明，尽管有指南推荐，但缺乏医保报销同样是新药推广的障碍。

糖尿病、年龄和血红蛋白水平是SGLT2i处方的预测因素^[8,23]。血红蛋白水平较低或年龄较大或可反映更多的合并症或多器官损伤，这或与对新药的依从性较低相关^[25]。此外，泌尿生殖道感染史是真实世界应用SGLT2i的关键障碍，因为在本研究中有感染史的患者均未接受SGLT2i治疗。这一结论在另一项研究中同样得到证实^[4,26-27]。

6.30天全因死亡和紧急再入院

在本研究中，30天全因死亡和紧急再入院的复合事件发生率为9.2%，尽管SGLT2i处方增加，但在研究期间保持稳定。SGLT2i处方越来越多地为病情较轻的HFrEF患者开具，此类患者的心血管不良事件风险本身较低。这一发现与其他研究一致，提示尽管现有治疗手段不断增多，但早期再住院和全因死亡的减少仍不足^[28-30]。

本研究显示，出院时开具ACE/ARB/ARNi与30天全因死亡和紧急再入院风险降低相关，而出院时开具袢利尿剂或既往泌尿生殖道感染的处方则与其增加有关。ACEi/ARB/ARNi的益处是预料之中的，与PARA DIGM-HF试验和真实世界研究数据一致，这些研究分别显示ARNi和ACE/ARBs的早期再入院率降低^[31-32]。

相反，尽管袢利尿剂已被广泛用于减少HFrEF患者充血的症状体征，但其预后影响更具争议性，没有随机对照试验显示期对临床结果有明显益处^[2]。与上述研究类似，有研究也表明，出院时服用利尿剂的患者发生心血管不良事件的风险增加^[33-38]。一种可能的解释是，过度使用利尿剂可能会阻碍GDMT的实施，导致低血容量、低血压或肾功能恶化，如BIOSTAT-HF研究所示^[33]。其次，利尿剂处方可能会导致水电解质失衡，从而导致低血压/低血容量症、电解质紊乱和神经激素激活的发生，最终导致不良事件的风险增加^[39-40]。第三，一些出院时接受呋塞米治疗的患者可能对利尿剂产生了耐药性，降低了其整体有效性^[41]。

然而，鉴于本研究为观察性，不能排除选择偏差，此外本研究中也对关键基线变量进行广泛的多变量校正，包括NT-proBNP和血红蛋白，部分缓解了选择性偏差的情况。先前泌尿生殖道感染与早期紧急再入院风险之间的关联可能有几种解释。

结语

本研究首次揭示了进行GDMT治疗患者在住院后前30天内的事件发生风险。在初次诊断为HFrEF的患者中，早期采用GDMT仍然受到限制，2022年1月SGLT2i纳入医保后，其处方率显著增加，全因死亡和紧急早期再入院的复合风险降低，仅限于使用ACEi/ARB/ARNi的患者。

专家简介

郑刚 教授

•现任泰达国际心血管病医院特聘专家

•中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员。天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委。天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员。天津市心脏学会理事、天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委。天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委。天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委

•《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床 医师杂志》（电子版）特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志会编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家

•本人在专业期刊和心血管网发表文章948篇其中第一作者759篇，参加著书11部

•获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状” 和 “天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)