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非结核分枝杆菌（NTM）是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌，也称为非典型分枝杆菌，主要引起肺部疾病，但可感染全身各个器官系统。随着免疫功能低下人群的增加，NTM在肺外（EP）部位引起的感染在过去十年中呈上升趋势，其临床表现通常包括淋巴结炎、皮肤和软组织感染。由于样本采集的侵入性和临床低怀疑程度，肺外非结核分枝杆菌（EP-NTM）病的诊断具有挑战性。一般需要采取多学科方法早期识别病原体，以便适当和及时地进行治疗。

EP-NTM 感染的临床表现

EP-NTM 感染可涉及皮肤和软组织、淋巴结、骨骼和关节、泌尿道和血液系统。皮肤和软组织感染是最常见的感染部位，其次是血液、腱鞘、淋巴结、角膜、椎体、胃肠道等部位。

NTM 皮肤病开始表现为局部皮肤发红、肿痛和硬结，此阶段可以持续1~2年；接着形成皮下及软组织脓肿并破溃，脓肿为冷脓肿，脓液较为稀薄，干酪样坏死物较少，甚至侵犯局部骨与关节组织，造成骨质破坏；病变进展与愈合交替，此起彼伏，且长期迁延不愈。常见皮肤NTM 病感染方式包括皮肤有创性损伤直接接种，手术后感染或通过留置医疗器械、整形手术、美容注射手术或假体植入等医源性感染。

对于免疫功能正常的儿童人群，可表现为颈部淋巴结炎，此外耳部、腹股沟、腋下、纵隔、腹腔淋巴结等也可受累。单侧累及多见，双侧少见。NTM 淋巴结炎患者多无全身症状及体征，仅有局部淋巴结受累的表现，无或有轻度压痛，可迅速软化、破溃形成慢性窦道，可长期迁延不愈。

医源性和/或院内感染通常继发于手术部位感染，特别是腹腔镜手术后腹膜透析导管置入以及吸脂后的腹壁脓肿或来源于假体的感染。在中枢神经系统NTM 病中，发热是最主要的症状，其次是头痛、精神状态改变和脑神经受累。

播散性 EP-NTM 病主要见于免疫受损患者，最常见于HIV 感染个体，也见于肾或心脏移植、造血干细胞移植、白血病、类风湿性疾病、长期免疫抑制剂应用等免疫受损者。播散性NTM 病临床表现多种多样，与其他感染不易区别。

EP-NTM 感染的诊断挑战

快速准确地识别 NTM 菌种对于临床医生开始使用适当的抗分支杆菌药物、以及尽量减少药物滥用和耐药性的产生至关重要。但由于各种原因，EP-NTM 的诊断非常困难。主要采用分枝杆菌培养法、组织病理学检查和分子检查来鉴定 NTM 菌种。

由于NTM 的临床表现多样，一些病例需要进行额外的诊断检查；淋巴结炎需要切除活检或细针穿刺细胞学（FNAC）检查，培养和/或聚合酶链反应（PCR）。对于 NTM 引起的皮肤感染，皮肤活检样本要进行培养、组织学和/或分子检测。在播散性感染中，分枝杆菌的血液、尿液和粪便培养，以及骨髓抽吸，都要进行不同的检查以得出诊断结论。

影像学检查可用于某些类型的疑似 NTM 感染，除了骨和 NTM 淋巴结炎外，对于局部脓肿或深部组织感染，可以利用不同的影像学检查方法，包括超声、CT和磁共振成像（MRI）来确定病变的程度。

EP-NTM病的治疗

在开始经验性治疗之前进行病原学诊断至关重要，由于大多数 NTM 对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用和药物不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。药物敏感性试验（DST）在获得理想的治疗方案中起着至关重要的作用。但除了阿米卡星和大环内酯外，由于体内和体外结果的差异，NTM 的 DST具有挑战性。全基因组测序可能有助于发现导致耐药性的突变，但可获得性是限制因素，特别是在资源匮乏的国家。

EP-NTM 病的治疗主要以临床经验、病程和反应为指导，应由多学科专家团队参与，治疗时间从6个月到18个月不等。治疗方案可以根据药物不良反应的频率和严重程度而改变。

手术干预可能是 EP-NTM 病治疗的关键组成部分，手术从清创、切除到患处引流各不相同。在NTM 相关菌血症中，建议取出置入的装置并进行2-3个月的抗菌治疗。与结核病不同，在EP-NTM病例中，隔离不是强制性的。

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