术有专攻 | 解锁控尿密码:六大保留技术重塑机器人辅助前列腺癌根治术后尿控功能康复轨迹
2025-06-23

前列腺癌(PCa)是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。机器人辅助根治性前列腺切除术(RARP)作为其标准治疗方式已有二十余年历史,但术后尿失禁仍是RARP患者面临的常见并发症。为改善术后控尿功能恢复,多种手术技术相继问世,主要分为保留性技术与重建性技术两大类,保留技术涵盖膀胱颈、远端尿道、逼尿肌围裙、耻骨后间隙、神经血管束的保护及背静脉复合体(DVC)控制,虽然这些技术显著改善了RARP术后控尿恢复效果,但在根据患者个体需求制定个性化手术方案方面仍存在挑战。International Journal of Surgery杂志上发表了一篇标题为《Surgical Techniques for Enhancing Postoperative Urinary Continence in Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Comprehensive Review》的综述性文章,叙述了代表性技术的临床应用现状,探讨其局限性,并展望未来发展方向。医脉通现编译如下,以飨读者。


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图片来源于Pubmed官网


保留性技术


01膀胱颈保留术(BNP)

机制:

最大程度维持近端平滑肌括约肌复合体的完整性。


临床循证证据:

随机对照试验结果显示,患者控尿功能在术后4年内持续改善;Meta分析结果显示BNP组在术后3-4个月控尿率更优,且在12个月和24个月时显示出显著优势;另一项Meta分析结果显示,BNP可加速术后12个月尿控功能的恢复。


不足之处:

一篇综述性文章表示,BNP可能增加手术阳性切缘(PSM)风险,因此需严格把控患者的适应症且掌握精细操作技术。


02膜性尿道长度(MUL)

机制:

MUL已被证实与术后短期及长期控尿效果呈显著正相关,最大限度保留膜性尿道有助于完整保存该结构,从而提升控尿功能。


关键指标:

当MRI测量的MUL小于13 mm或MUL缩短超过6%时,术后尿失禁的累积发生率较高,一项研究基于12个月社会控尿率康复情况,确立了16mm为临界值,为尿道保留的最佳长度提供参考标准。


创新技术:

近期Kauffiman团队提出了创新性延长前列腺尿道保留 (EPUP) 技术,该技术旨在完整保留纵行括约肌。在保留尿道外括约肌后,术者沿尿道平滑肌纵行纤维走向,从前列腺尖部对前列腺尿道进行精细化分离。(图1)。因纵行括约肌近乎完全保留,EPUP组术后7周社会控尿率显著优于对照组,且两组PSM率相当。尽管控尿效果令人鼓舞,但不同术者间的技术差异可能引入偏倚,仍需进一步验证研究结果。


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图1. 延长前列腺尿道保留术(EPUP)中保留的代表性尿道图像

(来源于参考文献1)


03背静脉复合体(DVC)


由于前纤维肌肉基质与逼尿肌围裙在组织学上的混合构成,前列腺腹侧面的特定分层结构辨识更具挑战性。值得注意的是,越靠近尖部区域,DVC潜在的出血风险会进一步加剧精细解剖的难度。传统DVC控制方法采用预缝合结扎,可能损害外括约肌完整性并破坏解剖平面,从而增加PSM风险,同时影响膜部尿道保留效果。


最新改进术式:

通过在DVC下方进行解剖分离,从而更好地保护该复合体及周围组织结构。虽然可能存在少量出血,但该技术允许可控使用热能量器械,最大限度降低神经热损伤风险。一项回顾性研究通过倾向评分匹配和严格患者筛选,有效控制了潜在混杂因素与偏倚,结果显示:相较于尿道周围悬吊术,DVC保留技术显著提升了术后3个月内的社会控尿率。更重要的是,采用上述改良技术的研究均未报道PSM发生率上升。


04保留逼尿肌裙

逼尿肌前裙结构在RARP中的临床意义:

逼尿肌外层纵行纤维延伸至膀胱颈外,形成覆盖前列腺腹侧面的裙状结构——逼尿肌前裙,最终演化为耻骨前列腺韧带附着于耻骨。在多数RARP手术中,术者离断膀胱颈前不可避免需从前路切断此结构。尽管尚无研究阐明逼尿肌前裙在尿控中的作用机制,但保留该结构至少可维持耻骨后周围组织的完整性,或有助于术后尿控功能恢复。


技术创新与临床证据:

Tewari等提出的"罩式技术"通过连续桶状保留腹侧、背侧及双侧解剖结构,完整保留逼尿肌前裙主体,实现术后5周83%完全尿控率;

Asimakopoulos等在RARP中经前路离断逼尿肌前裙与盆内筋膜后,从双侧游离前列腺,完整保留逼尿肌前裙,30例患者均在1月内恢复完全尿控;

Fankhauser等创新"冰屋技术":单侧切开腹膜至脐正中韧带,经侧方完成前列腺切除及吻合,避免逼尿肌前裙与腹侧结构分离。13例患者拔管后首日尿失禁中位数为4(2-10)g(尿垫称重法),但4例(31%)出现PSM。


应用警示:

需特别强调的是,上述技术目前仅在针对中低危患者的小型单臂研究中验证,应用于高危PCa时应持审慎态度。


05保留Retzius间隙RARP术(RS-RARP)

机制:

通过切开直肠膀胱陷凹处腹膜,由后向前完成前列腺切除及吻合,既保护耻骨后结构又稳定尿控相关肌群位置,其术后解剖特征还可能使腹压参与尿道闭合机制。


临床证据对比:

纳入17项研究的荟萃分析显示:RS-RARP组术后1/3个月完全控尿率显著优于传统RARP术式(C-RARP)组;

但RS-RARP在pT2/pT3期病例中PSM率呈升高趋势(无统计学差异);

针对高危PCa的研究中,RS-RARP的PSM率高达30%——提示对病灶位于前列腺前部或具高危特征者需慎用,尤其术者处于学习曲线初期。


06神经保留技术(NS)

尿道外括约肌神经支配机制与NS技术的革新认知:

传统理论认为尿道外括约肌仅受躯体神经支配,因此早期NS技术主要旨在改善术后勃起功能而非尿控。然而最新研究发现:尿道外括约肌部分接受穿行于神经血管束(NVBs)的自主神经支配。这一突破性发现不仅印证了既往刺激NVBs可升高尿道内压的现象,更为NS技术改善尿控提供了理论依据。


解剖学进展与技术启示:

前列腺周围神经呈层状分布于前列腺筋膜、盆筋膜与Denonvilliers筋膜之间,而非传统认为的双束结构;

一项纳入26,961例患者的荟萃分析证实:双侧NS技术较单侧术式在24个月随访期内显著提升尿控恢复效果。


小    结


对前列腺周围结构精密解剖特征的深入认知,持续推动着RARP手术技术创新及配套支持体系的升级。尽管现有技术在改善术后尿控功能恢复方面成效显著,其获益仍受限于若干关键因素。未来,影像学与机器人手术平台的革新、技术优势的量化评价以及尿失禁个体化风险评估体系的完善,将共同促进更精准、个性化的手术方案制定,有望进一步提升RARP术后尿控水平,从而保障前列腺癌患者的生活质量。




参考文献

1.Yufei Yu,et al.Surgical techniques for enhancing postoperative urinary continence in robot-assisted radical prostatectomy: a comprehensive review.Int J Surg. 2025 Jun 1;111(6):3931-3941.


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