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保留性技术
01膀胱颈保留术（BNP）
机制：
最大程度维持近端平滑肌括约肌复合体的完整性。
临床循证证据：
随机对照试验结果显示，患者控尿功能在术后4年内持续改善；Meta分析结果显示BNP组在术后3-4个月控尿率更优，且在12个月和24个月时显示出显著优势；另一项Meta分析结果显示，BNP可加速术后12个月尿控功能的恢复。
不足之处：
一篇综述性文章表示，BNP可能增加手术阳性切缘（PSM）风险，因此需严格把控患者的适应症且掌握精细操作技术。
02膜性尿道长度（MUL）
机制：
MUL已被证实与术后短期及长期控尿效果呈显著正相关，最大限度保留膜性尿道有助于完整保存该结构，从而提升控尿功能。
关键指标：
当MRI测量的MUL小于13 mm或MUL缩短超过6%时，术后尿失禁的累积发生率较高，一项研究基于12个月社会控尿率康复情况，确立了16mm为临界值，为尿道保留的最佳长度提供参考标准。
创新技术：
近期Kauffiman团队提出了创新性延长前列腺尿道保留 (EPUP) 技术，该技术旨在完整保留纵行括约肌。在保留尿道外括约肌后，术者沿尿道平滑肌纵行纤维走向，从前列腺尖部对前列腺尿道进行精细化分离。（图1）。因纵行括约肌近乎完全保留，EPUP组术后7周社会控尿率显著优于对照组，且两组PSM率相当。尽管控尿效果令人鼓舞，但不同术者间的技术差异可能引入偏倚，仍需进一步验证研究结果。
图1. 延长前列腺尿道保留术（EPUP）中保留的代表性尿道图像
（来源于参考文献1）
03背静脉复合体（DVC）
由于前纤维肌肉基质与逼尿肌围裙在组织学上的混合构成，前列腺腹侧面的特定分层结构辨识更具挑战性。值得注意的是，越靠近尖部区域，DVC潜在的出血风险会进一步加剧精细解剖的难度。传统DVC控制方法采用预缝合结扎，可能损害外括约肌完整性并破坏解剖平面，从而增加PSM风险，同时影响膜部尿道保留效果。
最新改进术式：
通过在DVC下方进行解剖分离，从而更好地保护该复合体及周围组织结构。虽然可能存在少量出血，但该技术允许可控使用热能量器械，最大限度降低神经热损伤风险。一项回顾性研究通过倾向评分匹配和严格患者筛选，有效控制了潜在混杂因素与偏倚，结果显示：相较于尿道周围悬吊术，DVC保留技术显著提升了术后3个月内的社会控尿率。更重要的是，采用上述改良技术的研究均未报道PSM发生率上升。
04保留逼尿肌裙
逼尿肌前裙结构在RARP中的临床意义：
逼尿肌外层纵行纤维延伸至膀胱颈外，形成覆盖前列腺腹侧面的裙状结构——逼尿肌前裙，最终演化为耻骨前列腺韧带附着于耻骨。在多数RARP手术中，术者离断膀胱颈前不可避免需从前路切断此结构。尽管尚无研究阐明逼尿肌前裙在尿控中的作用机制，但保留该结构至少可维持耻骨后周围组织的完整性，或有助于术后尿控功能恢复。
技术创新与临床证据：
Tewari等提出的"罩式技术"通过连续桶状保留腹侧、背侧及双侧解剖结构，完整保留逼尿肌前裙主体，实现术后5周83%完全尿控率；
Asimakopoulos等在RARP中经前路离断逼尿肌前裙与盆内筋膜后，从双侧游离前列腺，完整保留逼尿肌前裙，30例患者均在1月内恢复完全尿控；
Fankhauser等创新"冰屋技术"：单侧切开腹膜至脐正中韧带，经侧方完成前列腺切除及吻合，避免逼尿肌前裙与腹侧结构分离。13例患者拔管后首日尿失禁中位数为4（2-10）g（尿垫称重法），但4例（31%）出现PSM。
应用警示：
需特别强调的是，上述技术目前仅在针对中低危患者的小型单臂研究中验证，应用于高危PCa时应持审慎态度。
05保留Retzius间隙RARP术（RS-RARP）
机制：
通过切开直肠膀胱陷凹处腹膜，由后向前完成前列腺切除及吻合，既保护耻骨后结构又稳定尿控相关肌群位置，其术后解剖特征还可能使腹压参与尿道闭合机制。
临床证据对比：
纳入17项研究的荟萃分析显示：RS-RARP组术后1/3个月完全控尿率显著优于传统RARP术式（C-RARP）组；
但RS-RARP在pT2/pT3期病例中PSM率呈升高趋势（无统计学差异）；
针对高危PCa的研究中，RS-RARP的PSM率高达30%——提示对病灶位于前列腺前部或具高危特征者需慎用，尤其术者处于学习曲线初期。
06神经保留技术（NS）
尿道外括约肌神经支配机制与NS技术的革新认知：
传统理论认为尿道外括约肌仅受躯体神经支配，因此早期NS技术主要旨在改善术后勃起功能而非尿控。然而最新研究发现：尿道外括约肌部分接受穿行于神经血管束（NVBs）的自主神经支配。这一突破性发现不仅印证了既往刺激NVBs可升高尿道内压的现象，更为NS技术改善尿控提供了理论依据。
解剖学进展与技术启示：
前列腺周围神经呈层状分布于前列腺筋膜、盆筋膜与Denonvilliers筋膜之间，而非传统认为的双束结构；
一项纳入26,961例患者的荟萃分析证实：双侧NS技术较单侧术式在24个月随访期内显著提升尿控恢复效果。
小 结
对前列腺周围结构精密解剖特征的深入认知，持续推动着RARP手术技术创新及配套支持体系的升级。尽管现有技术在改善术后尿控功能恢复方面成效显著，其获益仍受限于若干关键因素。未来，影像学与机器人手术平台的革新、技术优势的量化评价以及尿失禁个体化风险评估体系的完善，将共同促进更精准、个性化的手术方案制定，有望进一步提升RARP术后尿控水平，从而保障前列腺癌患者的生活质量。
参考文献
1.Yufei Yu,et al.Surgical techniques for enhancing postoperative urinary continence in robot-assisted radical prostatectomy: a comprehensive review.Int J Surg. 2025 Jun 1;111(6):3931-3941.
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