一名94岁男性因突发1天呼吸困难就诊，无感染症状。无胸痛、咳嗽或发热，系统回顾未发现食欲减退或体重下降。既往病史包括缺血性心脏病（射血分数 45%）、高血压、高脂血症和阿尔茨海默病。

体格检查

体温 36.8℃，无发热，血压 151/84 mmHg，心率 105 次 / 分，呼吸频率 32 次 / 分。吸入 3L/min 氧气时血氧饱和度 100%。患者嗜睡但易唤醒。胸部检查显示左半胸呼吸音减弱，叩诊呈浊音，未闻及干啰音或湿啰音。颈静脉压无升高，无明显足踝水肿，无杵状指或腹水，无泌尿系统症状，其余检查未见异常。

辅助检查

实验室检查显示肌酐显著升高至 12.2 mg/dL（2 周前基线肌酐为 1.2 mg/dL），其余实验室检查结果见表 1。

表1 相关血清和尿液检查

胸部 X 线片显示左半胸超过一半区域浑浊，无纵隔移位，心影消失，肺组织少量充气（图 1）。床旁超声显示大量无回声胸腔积液，无膈肌结节，左肺受压性肺不张，无腹水。由于积液量大，放置肋间引流管缓解症状，逐渐引流出液体。胸腔积液呈淡黄色（图 2），无明显异味。

图1 入院院就诊时的胸片显示左半胸混浊，肺通气量最小，无纵隔移位。右肋骨角变钝。

图2 放置胸腔引流管后，引出淡黄色液体

胸腔积液检查根据 Light 标准提示漏出液，其余分析结果见表 2。胸腔积液细胞学检查未发现恶性细胞。鉴于单侧左肺为主的漏出性胸腔积液，且无明显充血性心力衰竭临床特征，需考虑其他漏出液病因。进一步胸腔积液分析显示胸腔积液与血清肌酐比值为 1.46。

表2 胸腔积液相关检查

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你的诊断是？

尿胸

讨论

存在漏出性胸腔积液且无容量超负荷的临床证据，同时胸腔积液与血清肌酐比值为 1.46，确诊为尿胸。腹部床旁超声显示双侧肾积水（图 3），行胸、腹、盆腔CT扫描确认病因。胸、腹、盆腔 CT 显示双侧肾积水伴输尿管扩张，膀胱肿块与前列腺相连，疑为恶性肿瘤（图 4），无明显腹水。诊断为膀胱肿瘤所致梗阻性尿路病继发尿胸。

图2 肾脏、输尿管和膀胱的超声检查。A，右肾超声显示右肾积水。B，左肾超声显示左肾积水。C，膀胱超声显示膀胱肿瘤。

图4 胸部、腹部和盆腔CT  A，胸部横断面影像显示双侧胸腔积液（箭头所示），肋间引流（五边形标识）。B，膀胱横断面影像显示膀胱肿瘤（圆形标识）。C，冠状面显示膀胱肿瘤（圆形标识）。D，冠状面显示双侧肾积水（三角形标识）。

尿胸指胸腔内出现尿液，是漏出性胸腔积液的罕见病因。近期系统综述显示，过去60年仅发现78例。尿胸病因分为创伤性或梗阻性，创伤性尿胸更常见（占比达 76%），常因腹腔手术或经皮肾造瘘等泌尿外科操作导致医源性尿路损伤。梗阻性尿胸较少见，若在 “看似良性” 的漏出性胸腔积液中未考虑到此病因，常易漏诊。尿胸多为单侧（74%-87%），与病理部位同侧，罕见双侧。因此，在适当临床背景下，单侧漏出性积液应始终考虑其他鉴别诊断。

梗阻性尿胸的发病机制为尿液漏入腹膜后间隙，随后通过膈肌淋巴管或膈肌解剖缺损转移至胸腔。双侧输尿管梗阻或膀胱、尿道远端梗阻是导致尿胸的必要条件。高达 52% 的尿胸患者可出现尿性腹水，但也可能无腹水（如本例），因尿液漏入腹膜后间隙后，通过胸腔负压转移至胸腔。

尿胸患者可无症状或表现为急性呼吸困难。泌尿生殖系统手术史或梗阻性尿路病相关特征对疑诊尿胸至关重要。体格检查、胸部 X 线和床旁超声通常显示单纯胸腔积液，多与泌尿生殖系统病变同侧。根据病因不同，可出现泌尿生殖系统梗阻或腹水迹象。

鉴于其罕见性，尿胸的诊断需要在适当临床背景下高度怀疑。胸腔穿刺和胸腔积液分析结合临床评估是确诊的关键。胸腔积液分析显示漏出液特征，尿胸无特异性表现，但胸腔积液与血清肌酐比值 > 1 最具提示性。其他相关特征包括胸腔 pH<7.30、胸腔积液葡萄糖和蛋白降低，积液甚至可能有类似尿液的氨味。尿胸合并血尿时，可能出现胸腔乳酸脱氢酶升高或 pH 升高，推测血红蛋白的存在可能升高乳酸脱氢酶和 pH。

应进一步行泌尿生殖系统影像学检查，评估泌尿生殖系统创伤、梗阻性尿路病或膈肌缺损。随后可进行核素扫描，如锝 - 99m DTPA 肾闪烁显像、锝 - 99m 乙烯双半胱氨酸或锝 - 99m - 巯基乙酰三甘氨酸 - 3，以显示尿液从泌尿生殖系统外渗及由此产生的跨膈渗漏。

治疗的基石是治疗潜在的泌尿生殖系统病变，约96%的患者预后良好，应强调泌尿系统减压。严重病例可能需要手术修复缺损甚至肾切除。症状性患者可考虑治疗性胸腔穿刺或放置肋间引流管。对于纠正潜在尿路病和引流积液后仍持续存在尿胸的患者，可考虑进一步胸腔操作和干预，包括剥脱术和胸膜固定术。

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临床病程及结局

鉴于胸腔积液快速出现、单侧漏出性胸腔积液且缺乏容量超负荷的有力证据，以及胸腔积液与血清肌酐比值 > 1，疑诊尿胸。在与患者和家属讨论后，决定保守治疗，未进一步进行肾脏成像。通过留置导尿管减轻泌尿系统压力后，胸腔引流管引流量停止。复查胸部 X 光显示尿胸消失，胸腔引流管被移除。

key message：

➤对于出现胸腔积液且近期有泌尿生殖系统操作或梗阻性尿路病临床证据的患者，应高度怀疑尿胸。

➤尿胸的胸腔积液分析通常显示漏出液，伴低胸腔 pH（

➤肾闪烁显像可通过显示尿液外渗或跨膈渗漏确认诊断，泌尿系统 CT 或超声也可支持诊断。

➤尿胸的治疗包括泌尿系统减压和治疗潜在的泌尿生殖系统病变，症状性患者可考虑治疗性胸腔穿刺和肋间引流管置入。

参考文献：

Loo WTW, Hui SLY. An Older Adult Man With a Massive Pleural Effusion. Chest. 2025 Jun;167(6):e189-e194. doi: 10.1016/j.chest.2024.12.024. PMID: 40506132.

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