作者：许圳鹏，孙桂东，陈玉根，邵万金等，福建中医药大学附属人民医院肛肠科，南京中医药大学附属医院肛肠科，深圳中医肛肠医院肛肠盆底外科

大便失禁（fecal incontinence，FI）是指因各种原因引起的肛门控便功能下降，不能辨认肠内容物性质，无法随意控制排便和排气，是一种会造成严重社交、心理和经济影响的疾病，显著影响患者的生活质量［1］。阴道分娩时产伤性会阴撕裂和肛提肌损伤具有较高的发生率，尤其是Ⅲ度和Ⅳ度会阴撕裂，也称为产科肛门括约肌损伤  （obstetric anal sphincter injuries，OASIS）［2］。OASIS是女性大便失禁的最常见原因之一［3］。多项研究报道证实，OASIS和肛提肌损伤与大便失禁密切相关［4-6］。据报道，阴道分娩中出现Ⅲ度OASIS 和Ⅳ度OASIS 的比例分别为3.3% 和1.1%［7］。与未发生OASIS的女性相比，发生Ⅲ～Ⅳ度OASIS的女性发生大便失禁的概率增加6 倍以上［3］。

如果在分娩时发现Ⅲ度或Ⅳ度OASIS，则应立即进行重建手术，不应超过24 h［8］。研究表明，发生OASIS立即进行修复后失败并发大便失禁的比例仍然很高［9］。这可能是因为OASIS 发生时组织的水肿和出血组织使得评估损伤变得困难。此外，由于典型的OASIS临床不常见，且分娩团队可能没有足够的经验，未识别到肛门括约肌损伤而缺乏有效的括约肌重建［10］。此外，超过50%的 OASIS 并未在产房内被发现［8］。OASIS未被发现的患者在随后的阴道分娩或以后的生活中也面临更高的大便失禁风险［3，11-12］ 。此外，阴道分娩还容易导致肛提肌损伤［13］，据报道中国妇女首次阴道分娩后肛提肌损伤的患病率为 21.7% （95% CI 16.7%～26.7%）［14］。肛提肌损伤是盆腔器官脱垂的1个危险因素，可能伴有尿失禁、阴道松弛、大便失禁和直肠脱垂等相关症状。肛门括约肌和肛提肌是产科盆底创伤中涉及的2个主要盆底结构。研究表明，OASIS也与肛提肌风险增加有关。与未发生OASIS的女性相比，发生Ⅲ～Ⅳ度OASIS的女性肛提肌损伤的概率增加4～8 倍［15-16］。

1  OASIS的评估、分类和诊断

 OASIS患者评估时，须先进行病史采集、体格检查。病史采集时，应询问患者分娩史和分娩方式，是否有会阴切开史、会阴撕裂伤、第二产程延长和使用器械助产，询问漏便严重程度（肛门失禁Wexner评分量表［17］，见表1）、有无急迫感以及诱发因素等。体格检查应包括会阴检查和直肠指诊，主要评估会阴体宽度、厚度，Ⅳ度产伤时则可看到会阴体完全撕裂，呈一穴肛样外观，有时可伴有直肠黏膜脱出肛外，直肠指诊初步评估肛管长度和静息张力、收缩张力等。

关于产伤性会阴撕裂的分类，WHO和国际失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence，ICI）采用的是Sultan于1999年提出的四度分类法［18］：Ⅰ度：会阴损伤仅限于会阴皮肤、皮下组织或阴道黏膜。Ⅱ度：会阴损伤涉及肌肉组织的裂伤，但不累及肛门外括约肌。Ⅲ度：会阴损伤涉及肛门括约肌复合体：a.肛门外括约肌撕裂少于 50%；b.肛门外括约肌撕裂超过50%；c.肛门内外括约肌均撕裂。Ⅳ度：会阴损伤涉及肛门内外括约肌复合体以及肛门上皮。其中Ⅲ～Ⅳ度产伤也称为OASIS。

直肠腔内超声（endoanal ultrasound，EAUS）是评估肛门内外括约肌损伤以及损伤部位和损伤程度的“金标准”，可准确定位肛门括约肌断端的位置［19］。 三维直肠腔内超声 （3D-EAUS） 甚至可以检测到不易被发现的极细微的括约肌损伤［20-21］，是一种准确、高度敏感且安全的 OASIS 会阴评估方法［22］。 它还可用于 OASIS 肛门括约肌修复后的早期随访［23］。经会阴超声 （transperineal ultrasound，TPUS）是在会阴处（经会阴或经阴唇）评估盆底的功能解剖结构并检测肛门括约肌损伤的一种检查手段。与 EAUS 相比，TPUS 具有更方便、侵入性更小、患者更容易接受（未侵入肛内）等优点。尽管与 EAUS 相比，TPUS 缺乏全景视图和相对较差的组织区分度，但二者在评估肛门括约肌缺损和肛提肌损伤方面具有很强的一致性［24］， 近年来越来越受欢迎［25-26］ 。

已有不少研究使用磁共振成像（MRI）检测肛门括约肌损伤和肛提肌损伤。与 EAUS 相比，MRI在诊断肛门内括约肌损伤方面的灵敏度较低，而在评估肛门外括约肌方面具有可比性［27］。最近的一项研究比较了外部相控阵 MRI 与 EAUS，发现前者在检测肛门外括约肌缺陷方面更敏感，是诊断 OASIS 的可行工具［28］。 然而，不管是EAUS还是TPUS，都依赖于操作员的技术和诊断水平，而相比之下，MRI 具有非侵入性、可重复性、不依赖于操作员以及可提供客观影像的优势，临床医生可根据客观MRI影像阅片判断括约肌损伤情况。

肛门直肠测压是评估肛门括约肌功能的“金标准”［29］。该检查使用充气或充水导管系统测量肛管长度以及肛管静息压和收缩压，可检测出肛门括约肌功能损伤或缺失，但检测出的括约肌功能损伤并非 OASIS 特有的。此外，其他相关的检查包括内镜、排粪造影、球囊逼出试验、盆底肌电评估等。

2  OASIS的治疗

如果在阴道分娩时诊断出 OASIS，则应尽快进行重建手术（初次修复），这是治疗OASIS的主要手段。当该诊疗中心分娩团队或肛肠专科医生没有能力进行即时修复时，应在24 h之内转诊至上级单位进行重建手术［30］。若24 h内无法及时进行初次修复或初次修复失败导致大便失禁，其诊治可参考2022欧洲胃肠病学联合会/欧洲肛肠病学学会/欧洲神经胃肠病学与动力学会/欧洲初级保健肠胃病学会（UEG/ESCP/ESNM/ESPCG）指南推荐意见［31］。通常先考虑行保守治疗，包括调整饮食结构、药物治疗（果胶、大便成形剂、抗胆碱能药物）、生物反馈等，以减少大便次数、改善大便性状、重建排便节律。保守治疗后大便失禁症状无法缓解，则建议在产后或初次修复失败后4～6个月后行外科治疗。常见的外科治疗技术有注射肛门膨胀剂、肛门括约肌成形术、骶神经刺激、胫后神经刺激、股薄肌成形术、人工肛门括约肌植入术、磁性肛门括约肌植入术、结肠造口术等，笔者根据临床实践对前侧括约肌成形术详细展开介绍。

肛门括约肌成形术（括约肌修补术）适用于分娩产伤、外伤、手术引起的外括约肌解剖学损伤导致的大便失禁，术前可经腔内/会阴超声或MRI证实有外括约肌损伤，但缺损程度不超过1/3。手术时机应选择在患者月经刚结束时，避免术后经血污染术区导致切口感染。手术过程如下：（1）术前导尿，行完全机械性肠道准备。（2）手术体位采用俯卧折刀位，用宽胶布牵拉臀部暴露肛周会阴区。（3）对肛门直肠、阴道及会阴区进行消毒。（4）在会阴作一弧形切口，切口两端达两侧外括约肌外侧缘。（5）在直肠阴道隔和括约肌间平面注射1∶100000的肾上腺素盐水。（6）游离直肠阴道隔和括约肌间隙至肛提肌平面，游离过程需注意宁伤阴道侧不伤直肠侧的原则，避免术后造成医源性直肠会阴瘘或直肠阴道瘘。（7）游离两侧外括约肌断端，用无损伤alice夹住外括约肌断端，游离过程中不切除瘢痕组织，并适当带点脂肪组织，侧方游离不宜过远（超过180°），以免损伤阴部神经支配。（8）充分游离后，找到内括约肌纤维，3个0 Vicryl可吸收线折叠缝合内括约肌2～3针作内括约肌成形术。（9）伴有肛提肌损伤的患者可予缝合两侧肛提肌2～3针，使两侧肛提肌靠在一起，作肛提肌成形术。（10）在完成肛提肌成形术后，进一步探查会阴深横肌的完整性。若发现会阴深横肌存在断裂或松弛，使用3个0 Vicryl可吸收线行间断缝合2～3针，可增强盆底前部的横向支撑力，协同肛提肌形成稳定的盆底锚定点。（11）重叠垂直褥式缝合两侧外括约肌作外括约肌成形术，重建会阴体。（12）直肠阴道隔内置引流管1根。（13）最后，缝合皮肤前松开牵拉臀部的胶布，行会阴成形术呈“Y”形，中央留1~2针不缝，开放引流。

术后管理：术后肠外营养支持1周，禁食不禁水，口服洛哌丁胺抑制肠蠕动，控便7～10 d，预防性使用抗生素3～5 d，直肠阴道隔引流管留置5～7 d。

重建手术的主要修复目标应该是修复肛门内括约肌（Ⅲc或Ⅳ度裂伤）和肛门外括约肌，重建肛门括约肌复合体。这种修复有望更好地重建肛管的功能性“高压”区。括约肌成形术有2种公认的方式：端端缝合和重叠褥式缝合。对于Ⅲa和部分Ⅲb 度OASIS患者，可考虑采用端端缝合，因为此类患者行重叠缝合可能导致张力过大。对于Ⅲc和Ⅳ度OASIS患者，建议采用重叠褥式缝合，将肛门外括约肌断端重叠2～3cm，每侧各垂直重叠褥式缝合2～3针。2013 年Cochrane综述的数据表明，重叠缝合的短期效果更好，12个月时大便急迫感和大便失禁症状更少。然而，长期结果表明，在 36 个月时评估大便失禁和生活质量时，端端缝合和重叠缝合修复技术之间没有差异［32］。笔者更倾向于作重叠缝合而不是端端缝合，因为OASIS 患者外括约肌断端边缘常不规则，端端缝合可能会增加缝线切割和裂开的风险。而重叠缝合可大大增加外括约肌纤维贴合的表面积，且能在短期内明显增加肛门的静息压［33］。对于伴有肛提肌损伤的患者，应同时予行肛提肌成形术。值得注意的是，结肠造口不会影响括约肌成形术治疗Ⅲ～Ⅳ度OASIS 损伤的结果。相较于结肠造口患者，未进行结肠造口的患者在术后并发症及括约肌功能方面没有明显差异。这些结果表明，对于OASIS患者的治疗，结肠造口是不必要的［34］。

3  盆底整体理论应用与实践

盆底整体理论是1990年由澳大利亚妇科泌尿专家Peter Petros教授和瑞典的Ulmsten教授提出的，强调盆底结构的完整性与各器官功能的密切关联，其中肛提肌在支撑盆腔器官方面也发挥着关键作用。然而，在阴道分娩过程中，肛提肌、盆底韧带和筋膜常因受到过度拉伸而损伤，其发生率约为13%～36%［35］。肛提肌损伤的患者可能出现某种形式的失禁或排便障碍、性功能障碍或盆腔器官脱垂等。肛门括约肌和肛提肌是产科盆底创伤中涉及的2个主要盆底结构。研究表明，OASIS与肛提肌损伤风险增加有关。可能是因为二者有共同的风险因素，比如初产和产钳助产。Heilbrun等［36］的一项研究发现，患有OASIS的女性中，同时伴有肛提肌损伤的女性表现出更多大便失禁症状的趋势（35.3% vs. 16.7%）和盆腔器官脱垂（35.3% vs. 15.5%）。

产科肛门括约肌损伤和肛提肌损伤是导致女性大便失禁最常见的原因，大便失禁严重影响患者自信心、社会行为和精神状态［37］。荷兰 Cornelisse 等［38］的一项研究发现，39% 的 OASIS 女性在产后 4 年患有肛门失禁。瑞典Pollack 等［39］的一项研究中表明，42%的 OASIS 女性在产后5年内出现肛门漏气漏液症状，11%出现大便失禁。若在产房内发现OASIS，则应立即进行重建手术。然而，产房中相当一部分 OASIS 未被发现。对于OASIS导致大便失禁的患者初始可考虑采用保守治疗，包括调整饮食结构、药物治疗、生物反馈治疗等；对于初始保守治疗无效的OASIS患者，则需要进行外科手术治疗。肛门括约肌成形术最早由Parks等［40］提出，尽管手术后的短期和中期功能结果令人满意，有效率可达75%～96%，但一些报告表明，其临床效果随着时间推移会显着下降，3～5年后降至10%～50%［41-42］。伴有肛提肌损伤的患者，术中结合肛提肌成形术同时修复肛提肌，可明显改善患者的控便功能和性功能，短期效果良好［16］。Cerdán等［41］进行了一项回顾性研究，纳入了120例大便失禁患者，行外括约肌前修补术联合或不联合其他辅助治疗如生物反馈疗法（BFT）、胫神经刺激（PTNS）、骶神经刺激（SNS）或者再行括约肌成形术，中位随访时间120（60～173.7）个月，结果显示克利夫兰失禁评分（CCS评分）显著降低（术前90.8%评分>15 vs. 术后2.5%），93.3%（112例）的患者对治疗效果评价是满意或者非常满意的。

前侧括约肌成形术治疗重度产伤的主要原理是基于Prtros等［43］提出的盆底整体理论重建会阴体，会阴体附着于远端阴道、直肠和肛门外括约肌，提供结构性支撑，是盆底肌肉发力的锚定点，其两侧的会阴深横肌附着在耻骨降支的后面，像两扇门的铰链一样，与耻骨尾骨肌协同作用，帮助肛门直肠的关闭和开放，维持肛门自制功能。

基于盆底整体理论，肛提肌与会阴深横肌的协同修复对恢复盆底三维力学平衡至关重要［44］。肛提肌作为盆膈的重要组成部分，其修复不仅重建了垂直方向的支撑力，还通过耻骨尾骨肌的收缩参与直肠角度的调节，增强肛门自制功能。而会阴深横肌的修复则恢复了盆底前部的横向张力，与肛提肌形成“吊床”样结构，共同维持直肠阴道隔的稳定性，这种联动修复可改善盆底肌肉的矢量合力。研究表明，联合修复肛提肌与会阴深横肌的患者术后Wexner评分改善更显著（P<0.05），且盆腔器官脱垂复发率降低37%［45］。此外，动态MRI显示修复后的盆底在Valsalva动作中位移量减少42%，证实了力学稳定性的提升［46］。

4  结语

对于所有产科肛门括约肌损伤引起大便失禁的患者，前侧括约肌成形术是一线手术选择［47］。术前应对患者进行完整的临床评估，同时对于合并有肛提肌损伤、尿失禁、直肠脱垂等症状的患者，结合肛提肌成形术可以提高疗效。此外，还应重视围手术期的管理，减少术后并发症的发生。前侧括约肌成形术治疗OASIS引起的大便失禁安全有效，可联合术后盆底康复，如生物反馈、电针灸、骶神经调节等，以增强或维持临床效果［48］。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    许圳鹏，孙桂东：资料收集与整理、文章撰写；陈玉根，邵万金：论文选题与设计、文章修改

参考文献略。

来源：许圳鹏，孙桂东，陈玉根，等.基于盆底整体理论的前侧括约肌成形术治疗Ⅲ～Ⅳ度产伤引起的大便失禁［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(5)：502-507.

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