作者：李肖亮，赵治峰，李欣雨，黄钦贤等，西安国际医学中心医院神经胃肠病及盆底外科，空军军医大学第一附属医院消化外科

盆底在尿液和粪便控制、腹部和盆腔器官支持、性功能和分娩等方面具有不同的功能。当盆底所涉及的结构和功能出现异常时，会引发多种盆底疾病，如尿失禁、尿潴留、盆腔器官脱垂、直肠前突、性功能障碍和肛门直肠功能障碍、泌尿系疼痛等，所有这些疾病都伴随着不同的症状和体征［1-2］，严重影响患者生活质量。盆底众多韧带结构附着于阴道、子宫颈或子宫，形成稳定的锚点，为盆底器官提供支撑；而阴道支撑结构一旦受损，会直接影响膀胱和直肠的正常功能。会阴体将阴道下部与直肠分开，如果直肠阴道筋膜从会阴体附着处撕裂，则会发生直肠前突进入阴道［3］。Pescatori等［4］利用冰山图选择性地进行肛门直肠、泌尿妇科和心理检查，以检测隐匿性盆底病理改变。结果显示，85%的患者平均患有4种相关疾病，一半患者有严重的抑郁或焦虑症状，1/3患者存在肛门括约肌缺陷。直肠前突和直肠黏膜脱垂是直肠检查中最明显的病变，其中直肠肛门套叠、精神心理障碍和直肠感觉改变最为常见。在冰山的上部表现为患者所经历的明显症状和体征，容易被识别和诊断；而冰山的下部则包含了更深层次的因素，如盆底肌肉功能障碍、神经系统的异常可能影响盆底的功能，心理因素如焦虑抑郁等心理状态可能加重盆底功能障碍［5］。盆底整体理论借“冰山理论”进一步阐述盆底疾病，指导盆底障碍性疾病的治疗。

1  盆底整体理论概述

盆底整体理论于1990年首次由澳大利亚妇科泌尿专家Petros等［6］提出，他们基于动态解剖框架将泌尿系统、妇科系统和结直肠肛管系统凝聚在一起，用肌肉、韧带和筋膜结构的异常对盆底的功能和功能障碍做出相应解释。其治疗原则秉持“形态（结构）的恢复促使功能的恢复”，核心观点是盆底功能障碍性疾病的发生主要是由于支持盆腔器官的结缔组织损伤或薄弱导致盆腔结构改变，这种改变不仅仅是局部问题，更多体现在盆底结构的失衡［5］。盆底包含膀胱、子宫、肠道、平滑肌、横纹肌、神经、韧带以及其他结缔组织［7］，盆底支撑结构不足会导致盆腔器官从其正常解剖位置移位，神经系统在不同层次进行的皮质和反射性调控也会对整个盆底系统的功能起到至关重要的作用［8］。盆底整体理论提出了一套完整的诊断和治疗方法，先用盆底症状问卷、内检、模拟手术等方法确定盆底结构异常的位置及程度［9］，然后通过针对性的盆底锻炼及韧带修补完成对盆底结构的增强修补。

2  直肠前突的发生与盆底整体理论中的多个方面密切相关

盆底整体理论中，从结缔组织角度来看，分娩、长期用力排便等因素会致使直肠阴道隔薄弱。直肠阴道隔是分隔直肠和阴道的重要结构，其受损后，直肠前壁在压力作用下向前膨出。在生理状态下，盆底肌的协调运动对维持直肠的正常位置和功能至关重要，但部分直肠前突患者存在盆底肌协调功能障碍［10］，使得直肠在排便过程中的压力传导和位置维持出现异常。此外，更年期后雌激素水平下降，导致韧带中的胶原蛋白流失，削弱了韧带对直肠的支撑作用，进一步增加了直肠前突的发生风险［11］。Sun等［12］在一项研究中发现，耻骨尾骨线与会阴之间的距离与直肠前突大小呈正相关，直肠前突患者的便秘可能并非单纯由解剖异常引起，解剖异常只是排便障碍的原因之一。排便前肛管压力升高，堵塞的干燥粪便会损伤肛门黏膜，导致肛门外括约肌节制反射的接触感受器过敏，进而引发肛门外括约肌痉挛，仅进行直肠前突修复手术无法解除肛门压力增加的恶性循环［13］。一项前瞻性病例对照研究发现，女性排便障碍综合征与直肠运动和盆底支撑的改变有关［14］，可以使用压缩比（直肠阴道隔长度的变化除以其静息长度）来量化，与低压缩比（<14）的女性相比，高压缩比（≥14）的女性患者排便障碍综合征的风险高32倍。排便前肛门括约肌压力增加与直肠前突大小相关［7］，盆底筋膜和肛提肌对直肠的支撑力减弱、肛门括约肌松弛或受损时容易出现直肠前突。同时，盆神经损伤或异常，主动排便的平衡被打破，神经调节紊乱导致盆底功能障碍加重直肠前突。

3  盆底整体理论框架下直肠前突诊断的新认识

直肠前突是因直肠阴道筋膜受到拉伸，或发生实际分离、撕裂，致使在进行Valsalva动作检查时，可观察到阴道后壁凸出。按照解剖分型，直肠前突分为高位（位于隔膜近端）、中位和低位（直肠远端）［15］。直肠阴道筋膜出现缺陷或与附件分离，通常是分娩、会阴切开术愈合不当导致的，一般会造成在与会阴体连接的位置上方出现横向缺陷。

在盆底整体理论框架下，诊断直肠前突需要综合多种方法，动态排粪造影成像就是重要的检查手段。通过该检查，能直观地观察到排便时直肠前壁突入阴道后壁形成囊袋的情况，以及直肠阴道隔的变形程度，以此判断直肠前突的严重程度。许多人认为子宫颈是“上中央肌腱”，会阴体是“下中央肌腱”，内骨盆筋膜在直肠阴道隔膜之间延伸。正常情况下，阴道在3个层面得到稳定和支撑。更关键的是，阴道顶端内盆腔筋膜附着在主韧带-子宫骶韧带复合体上；在侧面，骨盆内筋膜与骨盆腱膜筋膜相连，阴道后外侧附着在提肛肌的筋膜上。在下方，下、后阴道连接到会阴体［16］。临床诊断直肠前突的分型分度时，通常综合运用排粪造影、肛肠指诊，结合患者症状等来判断，以便制定合适的治疗方案。Jiang等［17］评估了经会阴超声（TPUS）对诊断中国排便梗阻综合征女性直肠前突、直肠套叠、肠膨出、会阴下降和膀胱膨出的效果，并通过TPUS确定直肠膨出的分级，表明TPUS是一种可重复且无创的替代方法，TPUS的阈值12.05 mm和18.50 mm分别可用于诊断中度和重度直肠前突。肛门直肠测压检查能够评估肛管压力、直肠感觉等生理指标，有助于发现潜在的盆底肌协调功能障碍。除了这些客观检查，还需结合患者的症状表现，比如排便困难、肛门坠胀、排便不尽感等，以及病史，包括分娩史、排便习惯等进行全面分析。鉴于直肠前突常与其他盆底疾病伴发，还需进行相关体格检查，排查是否存在膀胱膨出、子宫脱垂等情况。Wallace等［18］开展的单中心回顾性研究，分析了200例有症状患者排粪造影和体格检查中直肠膨出大小之间的关联，发现体格检查发现的直肠前突比排粪造影发现的直肠前突，更能预测是否需要手术治疗。

4  从盆底整体理论角度直肠前突如何修复

直肠前突的手术治疗在医学专业领域存在争议，矫正手术技术繁多，目前难以确定哪种是最佳的直肠前突修复手术技术。直肠前突的手术治疗指征取决于盆底功能障碍症状的严重程度以及对生活质量的影响程度。直肠前突修复主要有经阴道、经肛门、经会阴和经腹部4种方法。后阴道缝合术联合提肛术是传统的经阴道技术，特异性缺陷直肠前突修复和网片修复是较新的经阴道技术，大多数妇科医生会实施这类技术。经肛门缝合器修复技术使用内缝合器（如STARR和TST STARR），能够矫正肛门直肠解剖结构，改善排便困难症状。经会阴入路通常用于治疗因括约肌缺陷导致直肠前突和肛门失禁的患者［19］。经腹腹腔镜入路适用于直肠前突合并盆底疝的患者。后阴道缝合术和经肛门缝合器修复术是临床上最常用的技术，但目前尚无直肠前突手术修复的明确指南［20］，何时选择手术治疗在文献中也未达成真正的共识。

4.1    传统直肠前突的手术修复方案    Balci等［21］比较了经阴道后修补术和腹腔镜腹侧网状直肠固定术（LVMR）治疗前直肠前突的效果，发现LVMR在解剖矫正效果、改善便秘症状和提高患者生活质量方面更具优势，且2种手术的并发症发生率相当。Tsunoda等［22］评估了经肛门直肠前突修复术后的长期便秘功能和生活质量，术后排粪造影显示直肠前突明显缩小，术后1年的便秘评分显著低于术前评分，术后2～5年便秘改善率超过80%，5年后2/3的患者大便失禁情况得到改善，SF-36生活质量评分在术后显著提高。Gluck等［23］报道在治疗功能性排便障碍方面，吻合器经肛门直肠切除术（STARR）优于后阴道修补术。STARR治疗与功能性排便障碍相关的直肠前突，86%的患者在术后1年时满意度为优秀，13%为良好。De等［24］的经验表明，经会阴修复术可以为特定的直肠前突和肛门括约肌联合缺损患者提供良好的解剖学和生理学修复，患者大便失禁情况得到改善。Fathy等［25］研究表明，经会阴直肠膨出修补术可使功能性排便障碍症状得到满意改善，改善率中位数为72.7%，直肠前突缩小范围为41.4%～95.0%，同时生活质量评分也有所提高。Lukianov等［26］评估了应用不可吸收聚丙烯W形网片修复直肠前突的效果，发现有症状的直肠前突在经阴道网片修复术后6个月显示出良好的临床效果，85.7%的患者取得了良好的结果，未观察到需要再次手术的严重并发症。经会阴途径使用猪真皮脱细胞胶原基质Permacol®进行直肠前突修复是一种有效且安全的手术，可避免合成网片相关的并发症［27］。

4.2    基于盆底整体理论笔者单位直肠前突的手术方案    手术前半个月开始应用神经调节剂（盐酸氟西汀）进行治疗。手术时患者取俯卧折刀位，术前做好留置尿管和清洁灌肠等准备工作。采用经会阴入路，弧形切开皮肤后，分离直肠阴道隔，并在直肠阴道隔和括约肌间平面注射1∶10000的肾上腺素盐水，以便更好地游离黏膜。在游离过程中，以插入阴道的示指作为引导，向阴道两侧壁分离至子宫颈，找到两侧子宫骶韧带。随后，在10点、12点、2点位置将可吸收生物补片缝合于两侧子宫骶韧带和顶点处，利用3个0可吸收线间断缝合两侧肛提肌外缘4～5针，修复直肠阴道薄弱区，并贯穿缝合两侧会阴深横肌，抬高会阴体，最后缝合会阴浅横肌及会阴皮肤。手术后继续应用神经调节剂联合电磁生物反馈、中医针灸等治疗手段，促进盆底肌肉功能恢复，增强组织修复效果。

笔者单位采用此术式治疗12例Ⅲ度直肠前突，术后1个月，8例排便功能恢复正常且合并症状消失，4例明显改善，2例出现会阴切口延迟愈合。随访半年，症状缓解持续有效。

4.3    整体理论强调阴道结缔组织及其支持韧带在手术矫正中的作用    将整体理论系统应用于盆底治疗时，重点在于加强盆底肌肉、神经和结缔组织的结构。子宫骶韧带松弛损伤会导致直肠前壁被动拉长，引发直肠前突、直肠脱垂、肠疝等问题，在处理时应关注问题的主要根源，而不是仅针对直肠前壁本身进行修补。会阴深横韧带松弛与直肠前突和会阴下降综合征相关，加固并悬吊会阴深横韧带能解决肌肉收缩放松发力的锚定点问题，放置补片可刺激局部组织增生及胶原蛋白形成。

5  整体理论必须跳出局部看整体，从整体观角度看待问题

整体观源自古代哲学思想，是人类认识生命与自然关系的一种方式。它涵盖3个层面：其一，将人体自身的结构与功能视作一个整体；其二，注重人与自然环境以及社会关系的和谐统一；其三，人的生物属性、自然属性和社会属性都与健康紧密相关。起源于古希腊时期的传统西医学，更侧重于强调人体自身的整体性，把健康和疾病归结为人体的平衡与失衡状态［8］。盆底整体理论指出，盆底疾病的成因并非单纯源于器官本身，而是前盆腔、中盆腔和后盆腔的肌肉、韧带与筋膜之间的动态失衡。除了解剖结构和生物力学的失衡外，尿便控制的整体效应还受到周围神经系统和大脑皮层的共同调节，体现了人体生理和心理功能之间的无缝衔接与相互作用。理解盆底疾病的关键，在于掌握肌肉、韧带、筋膜等解剖结构之间复杂的反馈机制，哪怕是微小的解剖结构损伤，都可能引发多种盆底症状并存的复杂状况［28］。

6  结语

直肠前突修复手术不应成为缓解患者便秘症状的惟一治疗选择［29］，可以利用生物反馈疗法或盆底物理疗法来对抗排便失调，并避免直肠前突发展或恶化，生物反馈可作为中重度直肠前突出排便障碍患者的首选治疗方法［30］。直肠前突是功能性排便障碍的原因还是结果的问题仍然存在争议，应谨慎考虑直肠前突的手术指征。在直肠前突的诊疗过程中，不能仅仅局限于局部的解剖结构和生理功能异常，而应从心身等整体角度出发，许多直肠前突患者伴有精神心理异常，如抑郁、焦虑等，这些心理问题会进一步加重排便障碍症状，形成恶性循环。笔者单位针对顽固性排便障碍且伴有焦虑抑郁症状的患者，采用神经调节剂（盐酸氟西汀）进行治疗，该药物不仅显著改善了患者的精神障碍，而且有效缓解了便秘症状，在为期6个月的治疗周期内，盐酸氟西汀的综合有效率高达67.8%，多达20%的患者不需要进一步治疗。

基于此，对于以直肠前突为解剖异常的排便障碍性疾病患者，笔者单位从功能性排便障碍的基本要素重新分型，对直肠前突引起的功能性排便障碍从解剖因素、生理因素、心理因素多维度进行分析，树立整体理论模式。通过调控阴部神经、骶神经、大脑中枢和肠神经系统，不仅关注局部的病理生理改变，还注重整体神经系统对局部功能的影响。将心身整合的医疗理念和心身同治的诊治技术贯穿诊疗全过程，术前使用神经调节剂进行铺垫（身心同治），改善患者的心理状态和神经系统功能，为手术治疗创造更好的条件。在心理障碍和躯体化障碍得到改善后再行手术治疗。术中基于以韧带、筋膜为基础的整体理论进行组织修补，放置生物补片加强并刺激胶原蛋白产生，修复会阴体。术后持续关注患者的心理状态，继续神经调节剂联合电磁生物反馈、中医针灸、骶神经刺激、肠道微生态等治疗（中西合璧），调节身体的气血运行和脏腑功能，辅助盆底功能的恢复，增强或维持直肠前突的治疗效果。

综上所述，基于盆底整体理论的直肠前突诊疗策略，通过全面分析疾病发生的原因，综合运用多种诊断和治疗方法，并注重心身整体的调节，有望为患者提供更有效的治疗方案，改善患者的生活质量。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    杨斌，黄钦贤：论文选题；李肖亮，李欣雨，赵治峰：文章撰写；赵青川：文章修改

特别鸣谢    美国西北健康科学大学丁曙晴教授

参考文献略。

来源：李肖亮，赵治峰，李欣雨等.基于盆底整体理论的直肠前突诊疗策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(5)：497-502.

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