01

改善病情类抗风湿药主要分为三类：csDMARDs、bDMARDs、tsDMARDs。csDMARDs是治疗RA的一线药， RA患者一经确诊就要使用。这一类药除了起效慢，还有一个缺点是不良反应较多，特别是甲氨蝶呤、来氟米特等具有细胞毒性，容易可引起肝损伤。

• ①代表药物——甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹等。

• ②肝损伤特点——如甲氨蝶呤、来氟米特，抑制嘌呤合成、抗增殖，主要通过肝代谢，容易引起转氨酶升高、脂肪肝甚至肝纤维化；柳氮磺吡啶可导致肝酶升高，但少见肝炎、胆汁淤积型损伤；羟氯喹肝毒性较少见，需警惕眼毒性。

• ③预防办法——使用甲氨蝶呤/来氟米特期间每1~3月检查肝酶；若肝酶升高＞2~3倍正常值考虑减药或停药；合并乙肝/丙肝患者慎用，需密切随访。

生物制剂是治疗RA的“后起之秀”，其可靶向抑制致炎细胞因子（如TNF-α、IL-6）发挥强效的抗风湿作用，对csDMARDs治疗失败的患者仍可能有效，是治疗RA重要的二线药。生物制剂的不良反应较少，但也可能引起肝损伤。

• ①代表药物——阿达木单抗、依那西普、托珠单抗、利妥昔单抗等。

• ②肝损伤特点——依那西普、阿达木单抗属于TNF-α抑制剂，偶见肝酶升高，多为轻度、可逆；托珠单抗属于IL-6拮抗剂，可引起较明显的ALT、AST升高，有报道肝衰竭；利妥昔单抗为抗CD20单抗，可激活潜伏乙肝导致严重肝炎。

• ③预防办法——接受生物制剂治疗前需检查肝功能及乙肝五项、HBV-DNA；乙肝携带者需接受抗病毒预防；用药期间应密切监测肝酶，发现异常及时就医调整治疗方案。

tsDMARDs治疗RA的地位与生物制剂相当，也是重要的二线药，可通过抑制炎症细胞因子信号通路发挥调节免疫和抑制炎症的作用。

• ①代表药物——托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼。

• ②肝损伤特点——部分JAK抑制剂可导致轻至中度转氨酶升高，少数有严重肝损伤报道，机制不明。

• ③预防办法——用药前需检查肝功，用药期间每3个月监测；ALT/AST＞3倍正常值考虑减药或停药。

非甾体抗炎药是常用的抗炎、解热、镇痛药，在关节炎中也广泛应用。对于类风湿关节炎，非甾体抗炎药的治疗地位处于下降中，因为其仅能缓解疼痛而无法阻止关节破坏，而且伴随不低的不良反应风险。

• ①代表药物——双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。

• ②肝损伤特点——非甾体抗炎药大部分代谢于肝脏，长期大剂量或个体易感者可出现胆汁淤积型、肝细胞坏死型或混合型肝损伤。

• ③预防办法——避免长期大剂量使用非甾体抗炎药；用药期间出现黄疸、乏力、食欲减退等症状应停药并检查肝功。

糖皮质激素可快速缓解炎症和肿痛，小剂量使用还具有一定的延缓关节破坏作用，因此常在csDMARDs未起效时作为“桥梁”使用，或联合csDMARDs用于严重关节肿痛的患者，但遵循短期小剂量使用原则。

• ①代表药物——泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等。

• ②肝损伤特点——糖皮质激素本身肝毒性低，但可促进脂肪代谢异常，诱发脂肪肝；长期大剂量使用可能加重病毒性肝炎患者的病情。

• ③预防办法——肝病患者慎用，尤其是乙肝/丙肝携带者；使用期间应定期检查肝功能及血糖、血脂。

02

RA药物之所以容易伤肝，是因为大部分RA药物都要通过肝脏代谢，肝脏作为解毒工厂需要分解和转化药物成分，这就增加了肝细胞的负担。特别是甲氨蝶呤、来氟米特、托珠单抗等药物，可能直接或间接引起肝细胞损伤；而利妥昔单抗等则可激活潜伏的乙肝病毒，导致病毒性肝炎。此外，长期用药、剂量过大、合并饮酒、已有肝病等因素，都会大大增加肝损伤的风险。

RA患者该如何预防肝损伤呢？至少要做好以下4点：

• ①用药前做好检查——RA患者在用药前一定要检查肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白等）；合并乙肝、丙肝患者，要查乙肝五项、HBV-DNA或HCV-RNA，必要时配合抗病毒治疗，谨慎使用甲氨蝶呤、来氟米特等易伤肝药物。

• ②用药期间做好监测——使用甲氨蝶呤、来氟米特，建议每1~3个月查一次肝酶；使用生物制剂、JAK抑制剂，建议每3个月查一次肝功能；避免长期大剂量使用NSAIDs，长期使用者注意症状监测，如出现黄疸、乏力、食欲下降等，及时就医。

• ③发现异常要及时处理——当肝酶升高＞2~3倍正常值，需及时调整用药；当出现黄疸、尿色深、极度乏力等明显肝损伤表现，要立即停药并就医。

• ④生活中做好肝脏保护——在生活中要注意避免饮酒、合理饮食、控制体重、避免熬夜、避免保健品或药物滥用来保护肝脏。

03

药物是治疗RA的重要基石，但前提是用药要科学，如果盲目、不合理用药，不良反应的危害甚至会大于疾病的危害。预防肝损伤是RA患者的“必修课”，希望本文能帮助RA患者更好地使用甲氨蝶呤等易伤肝药物，从而更好地控制病情、保护关节、提升生活质量。

文章仅供科普，如有不适请及时线下就医