作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

给广大医生同仁们的提醒：任何症状都不应该被轻易忽视。

案件回顾

患者男性，于某年6月11日下午17:30遭遇车祸受伤，于18:07被送入当地医院急诊科，初步诊断为：脑外伤神经症性反应、左眼部软组织挫伤、额部皮肤擦伤、其他损伤待排。19:37，耳鼻喉科门诊初步诊断为：创伤性鼓膜穿孔、爆震性聋。

6月12日患者被收入病房住院治疗，入院诊断为：耳鼓膜创伤性破裂（左）、爆震性聋（双）、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、结膜下出血（左）。

7月3日9:15，患者自行离开病区。当日11:04医方接院前急救电话，得知患者在家中猝死。

市公安局交通警察支队某大队委托司法鉴定所对患者死因进行鉴定，《司法鉴定意见书》鉴定意见为：死者符合车祸外伤后，心肌病、冠心病急性发作合并局灶性化脓性心肌炎导致心功能衰竭死亡。

患者家属将医院诉至法院，要求赔偿各项损失共计61万余元。患方指出，患者入院后医方予抗生素预防感染及对症治疗。患者于6月14日出现胸闷感，6月17日出现头晕、头部不适感，医方于6月14日给予心脏彩超检查，检查结果：左室壁增厚，轻度主动脉瓣返流，轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流，左室充盈异常；6月17日给予头颅ＭＲ检查，检查结果：1.双侧基底节、放射冠及左侧半卵圆中心脑缺血灶；2.脑萎缩；3.鼻中隔偏曲。患方认为，医方在为患者提供诊疗服务的过程中未尽到相应的诊疗义务，违反诊疗常规，疏忽大意，并由此造成患者死亡的严重损害后果，给原告及其家庭造成了巨大的物质损害及带来了极大的精神痛苦。

法院审理过程中，委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见书分析说明部分载明：本案被鉴定人因“外伤性耳聋、耳鸣等”入院，既往有高血压、冠心病史；入院时心电图示Ｔ波改变，医方未予重视，未请心内科会诊。住院期间有胸闷症状，医方给予了心脏彩超检查，彩超提示：左室壁增厚、左室充盈异常及三个瓣膜均轻度返流，医方没有进一步完善化验检查，仍未请心内科会诊，一定程度上可能延误了对被鉴定人的心脏疾患的诊治；医方存在过错，与被鉴定人损害后果有一定因果关系。综合分析，被鉴定人既往高血压、冠心病史，自身存在心脏疾患；住院期间仅有一次诉胸闷，无其他伴随症状；入院后医方告知被鉴定人不得自行离院，并取得知情同意签字，被鉴定人未遵守，自行离院2小时在家中猝死无救治机会；自身疾病的性质、发生、发展及不利因素是其损害后果的重要原因，医方诊疗过错与被鉴定人损害后果因果关系的原因力大小建议轻微至次要为宜。法院最终采纳鉴定结果，判决医方承担20%的赔偿责任，赔偿各项损失22万余元。

警惕！任何一个不适症状都不应该被轻易忽视

本案中，患者本身存在高血压、冠心病等既往病史，医方在入院时虽进行了相关检查，却未充分重视这些基础疾病可能带来的风险，如入院时心电图示 T 波改变未引起足够关注，也未请心内科会诊指导进一步的检查和治疗。

在患者表述出现胸闷症状后，医方在进行心脏彩超检查后，并没有完善相关实验室检查，对心肌病变没有进一步评估，仍旧没有及时请心内科专科进一步会诊。患者在胸闷后，又指出头晕、头部不适症状，医方给予核磁检查后，仍旧没有请相关专科会诊对症状原因进行剖析，进一步完善检查，评估风险。

对于车祸患者，医方可能更加关注的是外伤导致的各种损伤，往往会忽视在应激情况下导致患者原发疾病复发或加重。这可能也就是医方在患者出现心血管症状后，仅仅进行心脏彩超检查；在未发现有外伤迹象后，没有进行心肌损伤标志物检查和请心血管内科会诊的原因。

临床上经常会出现类似的病例：

➤醉酒的患者在急诊科醒酒，结果迟迟未能醒来，仔细查体才发现一侧肢体无活动，经过CT检查才发现患者发生脑出血。患者入院时的血压升高、躁动不安被认为是醉酒的表现，医生没有仔细地对意识、瞳孔、肢体肌力和肌张力进行检查，未能在早期发现患者患病的蛛丝马迹。

➤高血压患者发生胃肠炎，腹痛、腹泻伴有脱水，入院心电图检查正常。输液过程中，患者出现恶心、呕吐、胸部不适，仍旧腹痛，医生感觉是因为胃肠炎导致症状，未予重视。患者继续输液仍感觉前胸不舒服，恶心，医生细问症状，患者诉胸闷、憋气，既往有“心脏病”、高脂血症，再次心电图检查为ST段抬高型心肌梗死图形。

➤车祸患者下肢骨折在骨科住院，术后数天后患者说手术的腿疼，医生给予止痛药治疗，止痛治疗后患者仍旧感觉腿痛，医生解释说需要术后慢慢恢复。后某日患者在早晨下床去卫生间时猝死，最终死因为肺栓塞。

对于患者病史的采集、病情的分析、辅助检查的完善、诊断的确立很多时候都掺杂着医生的主观想法在其中。我们经常在临床工作中强调诊疗规范，希望医生们“循规蹈矩”地实施诊疗，不但是为了不被医保查处，还是为了避免在经验不足的情况下，“想当然”地实施诊疗，而导致误诊、漏诊，延误病情。

在临床工作中，医护人员有时会因患者主要症状而忽视对其既往病史的深入探究与评估，埋下医疗隐患。在住院过程中，医护人员也常对患者表达的各种不适症状“想当然”地认为与已诊断疾病有关，而忽视进一步鉴别诊断。

很多严重疾病被忽视都在医护人员的一念之间，任何患者表达的不适症状都不应该被轻易忽视，医护人员应多思多想，特别是在病历记载了的症状，一定要跟着完善检查，谨慎评估以及诊治的内容。

自行离院死亡，医院难以避开的“坑”

《医眼看法》栏目中曾经讲解过多起患者住院期间自行离院后死亡的案例，最终的判决结果几乎都是医方承担赔偿责任。甚至在有些案件中，患者并没有进行尸检，也就是说在没有确定患者猝死原因的情况下，就推定医方未尽到谨慎注意义务，未防范风险，需要承担赔偿责任。

对于医院与医护人员来说，患者住院期间离院的情况，仍旧需要加强管理，具体措施要实施到位，尽量保证尽到各种义务。

1. 入院详细告知：在患者入院时，医护人员应详细告知其住院期间不得擅自离院的规定，以及擅自离院可能带来的具体风险，如病情加重、并发症风险等，并要求患者及家属签署《住院须知》等相关文书，以确保其充分了解相关规定和风险。  

2. 入院宣教资料：制作并发放入院宣教资料，以通俗易懂的语言和案例，向患者及家属宣传擅自离院的危害，增强其对遵守住院规定的自觉性。    

3. 患者离院风险评估：对患者进行全面的离院风险评估，尤其关注有自杀倾向、精神异常、病情不稳定等高风险患者。对于评估为高风险的患者，应加强看护和管理，并及时与家属沟通，要求家属陪同或增加护理人员。  

4. 强化安全管理措施：在病区设置安全设施，如门禁系统、监控设备等，防止患者擅自离院。同时，加强病房巡视，尤其是夜间和重点时段，确保及时发现患者的异常情况。   

5. 严格请假制度：原则上住院患者不允许请假离院，如有特殊情况需离院，应由医生根据患者病情评估后决定是否批准，并要求患者及家属签署《离院外出告知书》，明确告知离院期间的一切风险由患者自行承担。

6. 发现离院后的处理流程：一旦发现患者擅自离院，应立即报告护士长和主管医生，并按照应急预案进行处理。及时联系患者及家属，了解患者去向和状况，必要时通知医院保卫处协助寻找，并保留相关沟通记录和处理记录。   

7. 完善文书记录：在患者离院管理过程中，医护人员应详细记录相关情况，包括告知时间、内容、方式，患者及家属的反馈，以及离院后的处理措施等。确保所有记录真实、准确、完整，以便在纠纷发生时作为有力证据。

8. 沟通记录保存：对于与患者及家属的沟通，尽量采用书面形式或通过电话录音、短信等方式进行，并妥善保存相关记录，以证明医院已履行告知和劝阻义务。

虽然各种加强管理，风险防范，但是面对各种潜在问题、潜在风险，医护终究难免百密一疏，只希望能有个好运气了。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：中国法院裁判文书网。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)