作者：临汾市人民医院骨科      宋利腾

随着生活方式的改变，颈椎病逐渐趋向年轻化。经保守治疗后症状无缓解的颈椎病患者常需进行手术干预，目前最常用的手术方式是颈椎前路减压融合术（ACDF）。ACDF疗效明显，术后神经功能及临床症状显著改善，目前已成为治疗颈椎病的标准术式。然而，长期随访发现ACDF后大部分患者出现邻近节段退变，其中一小部分患者进展为邻近节段疾病，出现新的神经根或脊髓型颈椎病，病变可涉及先前融合节段的上方或下方节段。颈前路手术后邻近节段退变的问题不容忽视，因为随着术后时间的推移，会出现植骨块脱落、钛网沉降，小关节损害，相邻节段椎间隙、椎间孔狭窄，椎间盘突出、脱出，颈椎矢状位参数、颈椎曲度改变等。邻近节段退变会使患者再次出现严重的临床症状，可能需要二次手术。目前对邻近节段退变的认识尚不统一，大多数的观点认为有多种因素参与其中，其中相邻节段生物力学改变、小关节退变、椎间隙高度改变、矢状位参数变化及炎症介质影响等是主要原因。同时年龄、骨质疏松及手术技术等也在邻近节段退变发生发展中起到非常重要的作用。

生物力学改变

目前许多研究报道了各种颈椎模型及动物实验模拟颈前路手术后生物力学对邻近节段的影响，普遍认为术后由于手术节段运动消失，椎体活动数量减少且刚度增加，因此颈椎活动重新分配。颈前路手术后颈椎节段原有的活动范围受到影响，旋转中心移位，手术节段活动度转移到剩余椎体，导致相邻节段的生物力学发生变化，造成相邻节段椎间关节与椎间盘受力明显增加，加速邻近节段退变。相邻节段椎间隙高度发生改变，同样也会使邻近椎间盘含水量减少，椎间高度明显降低，分布在小关节内的颈椎压力明显增加，小关节发生严重的继发性损伤。Lu等研究显示，在相同压力载荷下，不同椎间撑开高度的椎间盘压力测量值随颈椎曲率的不同而不同。在不同水平的椎间牵张高度下，患者处于伸直、屈曲及后伸时的颈椎压力明显不同。Dandumahanti等的生物模型研究发现，C2～7处于伸直时的压力最低，屈曲位时C3～4、C5～6较C4～5具有更大的活动范围。椎间盘应力随着颈椎屈曲角度的增大而增大，导致韧带应力增大。C2～5水平的应力较高，底部椎骨的应力较低。当颈椎左、右旋转时，关节侧弯和关节后伸耦合的存在导致关节突压力分布不均匀，增加了关节突关节负荷，从而加速了关节突退变。因此，颈椎内固定后，除了必要的活动和功能锻炼外，还应避免过度的屈曲伸展和左右旋转，以免加速关节突退变。

炎症介质影响

颈前路手术后融合节段相邻椎间盘的组织和结构会发生形态学改变，包括纤维环破裂、椎间盘突出和软骨终板钙化等一系列变化。由于椎间盘缺乏血运营养来源，降解的细胞器和代谢废物沉积会渐渐形成封闭的酸性环境，导致内环境失衡。炎症信号传播使白细胞介素、肿瘤坏死因子、趋化因子和一氧化氮等炎症介质大量释放。这些炎症介质可以激活多种信号通路，导致椎间盘内发生一系列生理病理反应。例如，炎症反应增强，促进细胞外基质降解和加速细胞衰老；细胞内活性氧增加，促进细胞凋亡；促进自然杀伤细胞增殖，以及血管生成和新神经形成。这导致功能细胞数量和蛋白多糖含量减少，出现营养不良、脱水及基质分解和钙化。炎症介质主要通过控制炎症反应导致椎间盘细胞增殖、衰老、凋亡、焦亡、自噬、细胞外基质降解和氧化应激，从而在邻近节段退变发生发展中发挥作用。同时当健康的纤维环外层受到伤害性神经纤维支配后，它可生长到内纤维环或髓核内，并释放神经肽，诱导相邻健康椎间盘神经源性炎症。椎间盘连接着两椎体，可维持椎间隙高度，也为脊柱提供微动力及吸收震荡。随着椎间盘的退化，相邻节段椎间隙高度发生改变，为了适应这一改变，颈椎椎体、韧带及附件将会增生及退变，再次导致椎管狭窄，使脊髓、血管、神经根等受压。术后使用一定的激素来减轻炎症反应，或许可以对术后邻近节段退变起到一定的作用。

椎间隙高度改变

目前最佳的椎间隙撑开高度还未统一，术中的撑开高度仅凭术者经验及术中情况决定，这会造成椎间隙撑开不够或撑开过多，改变颈椎生物力学。选择合适的牵引高度，可以减少并发症发生。Lu等研究认为，牵拉高度为120%时，对C5/C6ACDF后活动范围的影响最小。当牵张高度大于120%时，随着牵张高度的增加，颈椎活动范围逐渐减小。ACDF后颈椎屈曲功能明显下降，可能与后韧带结构张力受限有关。在颈椎侧弯过程中，关节凹侧向后滑动，从而引起同一方向的旋转。因此，颈椎侧弯运动常伴有同侧旋转。然而，过度的牵张高度增加了上、下关节突的接触，减少了关节表面的滑移，并降低了侧弯程度。海米提·阿布都艾尼等研究认为，早期椎间隙高度下沉≥2mm，会增加邻近节段退变的风险。因此，选择合适的撑开高度对于保持颈椎活动范围和防止邻近节段退变尤为重要。

矢状位参数变化

颈前路手术后颈椎矢状位参数如Cobb角、颈椎曲度及活动度、T1倾斜角、C2～7颈椎矢状面轴向垂直距离（SVA）等均较术前明显改善，恢复了术后颈椎矢状面平衡。研究表明，颈椎矢状面平衡改善可降低术后邻近节段退变发生率。但并非所有颈前路手术患者的矢状位参数都改善，C2～7SVA越大，往往意味着预后越差。因为在C2～7SVA扩大过程中，枕伸肌为维持水平而长时间持续收缩。手术前后C2～7SVA越大，邻近节段退变发生率越高，因此C2～7SVA与术后邻近节段退变发生明显相关，它是预测颈前路手术预后的重要参数。

手术技术

保留颈椎活动度及曲度可以减缓或减少邻近节段退变发生，术中置钉靠近邻近节段终板、颈长肌和椎前筋膜过度剥离、前纵韧带及后纵韧带损伤也是邻近节段退变的原因。ACDF后颈椎活动度降低和融合节段塌陷阻碍了颈椎矢状位序列的维持。颈椎矢状位序列失衡可导致C2～7SVA增高、Cobb角减少及T1倾斜角降低。颈椎矢状位序列失衡会引发相关组织结构代偿现象，增加肌肉力量和能量消耗，导致颈肩疼痛等临床症状。Qiu等研究认为，C2～7SVA升高是颈前路手术后邻近节段退变发生的独立危险因素。因此，颈前路手术后均应进行功能锻炼以维持颈椎矢状位序列，以减少术后邻近节段退变发生。

小关节退变

小关节是颈椎功能单位的重要结构，它与椎间盘结合构成关节复合体，维持脊柱的生物力学稳定性。小关节和椎间盘共同承担椎体的轴向载荷，并具有协同作用以保护上下突关节的完整性。ACDF后，融合节段压力增加，会显著增加相邻椎间盘压力和小关节接触应力；当压力被移除时，这些应力就会减少。双侧小关节突增加了上邻节段的活动范围，如果小关节遭到损伤，将会破坏上节段的稳定性。小关节软骨损伤、骨赘形成、关节囊钙化等可导致小关节完整性破坏，加速退变过程。小关节损伤造成的额外机械负荷意味着椎间盘对小关节的保护作用减弱，这间接影响纤维环内胶原纤维排列和椎间盘髓核组成，从而加速椎间盘退变。小关节损伤和椎间盘退变是邻近节段退变的重要机制。内固定构件对小关节反复撞击，以及小关节破坏后颈椎稳定性下降，进一步加剧退变。术中尽少肌肉剥离及小关节保护对减少术后邻近节段退变发生具有重要作用。

年龄

年龄可影响邻近节段退变再手术率。年龄为30～39岁的患者颈前路手术后邻近节段退变风险最高，年龄与发生有症状的邻近节段退变且需再手术的风险呈负相关，老年患者更容易发生邻近节段退变，而需再手术的患者通常小于60岁。与老年患者相比，年轻患者可能更容易发展为需要再手术的邻近节段退变，因为他们的邻近节段使用更剧烈且使用时间更长。与年轻患者相比，老年患者再手术率略有降低，这可能是由于老年患者通常采用更保守的方法来避免不必要的手术。

骨质疏松

潜在的骨质疏松症会增加再次手术的风险。维生素D缺乏症患者ACDF后可发生邻近节段退变多种机制如局部生物力学恶化等。因此，骨质疏松、维生素D缺乏是邻近节段退变潜在的危险因素。Jain等研究认为，骨质疏松患者颈前路手术前后给予骨质疏松治疗可降低多节段脊柱融合术后1年并发症发生风险。

结语

颈前路手术后邻近节段退变的因素很多，了解退变因素非常重要。目前认为颈前路手术后邻近节段退变的相关因素有颈椎生物力学改变、炎症介质影响、椎间隙高度改变、矢状位参数变化、手术技术、小关节退变、年龄及骨质疏松等。在术中选择合适的撑开高度、减少患者颈椎生物力学改变、最少范围地剥离颈前软组织及肌肉、保护邻近节段小关节突、不损伤正常椎间盘等可以减缓颈前路手术后邻近节段退变。

来源：国际骨科学杂志2025年3月第46卷第2期

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