作者：银川国龙骨科医院脊柱外科     陈建

成人退变性脊柱侧弯（ADS）是指脊柱承重结构的不对称性退变导致神经通路狭窄，或椎体滑脱、旋转导致椎管狭窄，表现出不同程度的腰背痛、神经根性痛和间歇性跛行等临床症状。ADS的治疗包括保守治疗与手术治疗，通常对保守治疗效果不佳或存在严重畸形的患者选择手术治疗。ADS手术治疗可分为4步：减压、融合、固定、矫形。近20年来，以椎间孔镜为代表的精准减压技术、侧方腰椎融合术为主的微创矫形技术以及椎弓根钉棒系统为代表的内固定技术快速发展，微创手术已逐渐成为ADS的主要治疗方法，其手术选择也更加复杂，而最佳手术方式和手术入路尚无明确共识。本文对微创手术治疗ADS的主要术式和手术入路的研究现状进行综述，以期为手术决策提供参考。

单纯减压

与特发性脊柱侧弯不同，ADS治疗的首要目标为减压而非矫形。因此，对于轻度ADS患者,可考虑只行单纯减压术而不行矫形治疗。局麻下即可开展的脊柱内镜减压技术是目前最微创的减压手术方式，代表性术式为经皮内镜椎间孔入路椎管减压术（PETD），其又可分为采用由内向外的内镜脊柱系统（YESS）和采用由外向内的经椎间孔内镜脊柱系统（TESSYS）。两种术式均在局麻下穿刺定位。采用TESSYS的PETD利用骨钻逐级切磨关节突，扩大椎间孔，以建立工作通道深入到责任椎管，随后通过摘除突出髓核、磨削后缘骨赘、处理增厚的后纵韧带和黄韧带等方式进行椎管内、关节突及侧隐窝的减压。而采用YESS的PETD则是通过狭窄的Kamibin安全三角直接进入，切除椎间盘组织，再利用高速磨钻等装置扩大椎间孔以达到神经通路减压的目的。对轻度ADS患者，单纯减压足以控制其主要症状。Masuda等进行的前瞻性研究分析了298例接受单纯减压与融合减压的ADS患者，结果显示两组患者术后疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）均较术前显著改善，且两组组间无统计学差异。同样，Li等回顾性分析54例接受单纯减压与融合减压的ADS患者，发现两组患者都获得了较好的临床结果，而接受单纯减压的患者由于组织破坏更少，术后1周的VAS和ODI评分均优于接受融合减压的患者；由于操作更加“微创”且步骤简单，接受单纯减压的患者手术时间、术后住院时间、术后卧床时间均明显缩短，同时失血量减少，并发症发生率也明显减少。单纯减压在局麻下便可进行，能降低患者手术费用及缩短康复时间，其皮肤切口仅6mm，患者术后即可下床，当天可出院，因此对于高龄且不能耐受手术的患者，单纯减压术是较好的选择。

综上所述，ADS患者行单纯减压术也能获得良好的椎管和神经通路减压效果，对因腰椎间盘和小关节退行性变导致的腰痛和神经根性症状有显著疗效。然而，其受限于不能矫正畸形，对于严重脊柱畸形所致脊柱排列不良引起的机械性腰痛症状改善欠佳。Jin等回顾性分析46例接受PETD的ADS患者，发现对于冠状面Cobb角＞30°并伴侧向半脱位的患者，行单纯减压术后可能出现脊柱侧弯进行性加重或持续性腰痛的情况。因此，行单纯减压治疗ADS必须严格遵守适应证要求：①冠状面Cobb角＜30°的轻度ADS；②无侧向半脱位且锥体旋转结构稳定；③责任锥体≤2个节段。此外，还应注意，需在术前根据患者的症状、体征和影像学表现或通过诊断性神经根阻滞对责任锥体进行精确定位。

融合减压

侧方腰椎融合术     侧方腰椎融合术通过腹膜后间隙进入，切除椎间盘后植入融合器，通过恢复椎间隙高度、拉长肥大的黄韧带、束缚椎间盘膨出、矫正脊柱排列等方式来扩大中央管和椎间孔面积，达到神经间接减压的效果。与大多数微创技术一样，侧方腰椎融合术可减少术中出血，缩短手术时间。与后方入路手术相比，侧方入路手术具有更高的融合率，可有效避免椎管内操作，放置“宽大”的融合器，从而有效避免融合器下沉，并能提供满意的腰椎前凸重建角度。

侧方腰椎融合术有多种手术方式，其主要区别在于对腰大肌的不同处理。极外侧腰椎椎间融合术（XLIF）/直接外侧腰椎椎间融合术（DLIF）在中间或前1/3切开腰大肌，斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）是经腰大肌前缘与腹部血管鞘之间钝性分离腰大肌。因此，侧方腰椎融合术可分为经腰大肌与腹腔内血管入路（PP）和劈开腰大肌入路（TP）。Emami等通过荟萃分析评估1010例接受单节段或多节段PP或TP手术患者的影像学结果，研究显示PP与TP手术的围术期结果包括出血量、手术时间及术后VAS和ODI评分几乎相同，但TP手术神经损伤发生率（21.2%）显著高于PP手术（10.9%），而PP手术血管损伤发生率（3.2%）显著高于TP手术（0%）。腰丛神经及其分支走行于腰大肌内，TP手术易致腰丛及生殖股神经损伤，而PP手术虽可避免神经损伤，却增加血管损伤风险。因此，侧方入路的选择取决于不同手术窗中血管与神经损伤的概率评估。Spiessberger等的荟萃分析研究纳入13260例患者，得到同样结果，但他们认为，PP手术较TP手术能获得更好的矢状面矫正角度，在椎间孔减压方面，TP手术优于PP手术，这可能与PP手术中将融合器放置更靠前有关。

研究表明，与TP手术相比，PP手术的优势是神经损伤更少、矢状面矫正更优。PP手术的局限：血管损伤更多，且有损伤内脏大血管的风险；椎间孔间接减压效果差；手术入路非标准矢状位，考虑下腔静脉的走行，大多建议左侧进入；交感神经损伤。上述研究均采用经典的XLIF和OLIF手术，已有很多学者对经典手术进行改良，以避免上述入路相关并发症发生。Zhangkuan等介绍了猫眼侧方腰椎融合术（CLIF），其通过术前磁共振成像（MRI）图像定位，于距神经根1cm处建立工作窗,直视下通过改良的牵开器（由微型牵开器、椎骨螺钉和固定环构成）纵向牵开腰大肌，极大避免了腰大肌和腰丛的损伤。余圣剀等回顾性评估30例接受CLIF与OLIF治疗的患者，结果显示接受CLIF的患者可获得与OLIF同样满意的临床效果，且通过楔形融合器能达到较OLIF更好的矢状面平衡重建。Hu等对OLIF技术进行改良，并命名为腰大肌前下方显露技术（AIP），其切口更偏向侧方，有利于进行椎间盘操作和融合器斜向放置后的标准垂直操作。同时，通过特制的带光源直角拉钩扩大手术窗，能在直视下将腰大肌前缘向后游离，减少了腰丛和内脏血管损伤，从而减少了入路相关并发症发生。

由于侧方入路各术式治疗ADS的原理相似，其临床结果也大致相似，因此术式选择以减少并发症发生为关键。一般认为，ADS发生于低位腰椎时，由于腰大肌宽大，安全窗较小，建议行TP入路；ADS发生于高位腰椎时，则可选任一入路。通过改良手术和术前MRI定位可以减少并发症发生，然而考虑到侧卧位(术时)与仰卧位（影像学检查时）存在的神经血管移位及个体解剖变异，没有绝对安全的手术入路。术中行神经电检测有一定帮助，但只能作为辅助方法。因此，需要仔细考虑患者个体差异和术者经验，选择适合的手术方式。

微创经椎间孔腰椎融合术      经典的微创经椎间孔腰椎融合术（MIS-TLIF）通过导丝将固定的管状通道引导至手术区域，视野有限，术者通常将可扩张通道插入Wiltse肌间隙，钝性分离后抵达手术部位，先切除部分上下关节突、椎板和黄韧带，然后切除椎间盘，最后植入融合器，置入钉棒系统固定，完成对中央管和侧隐窝的直接减压。

Modi等回顾性分析了145例分别接受开放性经椎间孔腰椎融合术（TLIF）与MIS-TLIF的患者，发现两种手术均可获得较好的术后脊柱骨盆参数，包括腰椎前凸角的重建，术后VAS和ODI评分也均显著改善，但接受MIS-TLIF的患者住院时间明显缩短，术中出血更少。然而，由于MIS-TLIF操作空间较小，且定位时需要多次X线透视，手术时间较长。Zhu等的前瞻性研究对137例接受OLIF与MIS-TLIF的患者进行比较，结果显示侧方入路可以植入更“宽大”的融合器，脊柱-骨盆参数矫正更佳，但因侧方独特的解剖学入路，其通道更易损伤血管神经，“宽大”的融合器也更易导致终板损伤，并发症发生更多。

综上，侧方腰椎融合术可获得更好的脊柱骨盆参数，手术耗时较少，能更好地保护脊柱后方组织，同时植入“宽大”的融合器减少了术后融合器沉降发生率，提高了融合率。但是对于不适合进行间接减压如伴有椎间盘严重钙化、严重的小关节突肥大、中央管狭窄、椎间盘突出和后终板骨赘等的患者，行MIS-TLIF可以直接减压，入路相关并发症也较少。

前柱松解重建术     前柱松解重建术（ACR）指通过联合腰椎融合术进行完整的椎间盘切除和前纵韧带松解，然后植入大角度融合器进行融合固定。ACR可获得的腰椎前凸重建范围为12.7°～39°，单节段前凸重建范围为1°～34°，而传统椎弓根截骨术可获得的腰椎前凸角为20°～35°，后柱截骨术单节段改善仅8°～10°。由此可见，ACR拥有较好的重建脊柱矢状面能力，补充了微创手术的不足，其通常用于治疗重度矢状面失衡的ADS患者。然而，ACR操作难度较大，手术时间长，术式开展较少，其安全性尚未得到可靠证实。Kanter等的回顾性研究对127例接受侧方腰椎融合术联合ACR与仅接受侧方腰椎融合术的患者进行比较，发现两组患者并发症发生率相似，约为57%。另一些研究显示，ACR并发症发生率为29.69%和15.1%。不同研究中ACR并发症发生率存在较大差异，这可能与同时行侧方腰椎融合术及ACR的手术开展较少有关。这些手术操作更加深入椎间隙，可能导致腹腔大血管损伤。此外，ACR无法应用于已经发生融合的脊柱。由此可见，ACR并不能完全取代开放性截骨术。目前需要更多研究验证ACR代替后路截骨术治疗重度矢状面失衡ADS的可行性与安全性。

内固定

目前，临床最经典的内固定术是后路双侧椎弓根螺钉内固定，经典手术方式是通过术前C型臂X射线机精准定位责任锥体，于目标节段双侧椎弓根置入椎弓根钉通道，然后放置椎弓根钉和连接杆塑形。对于ADS，单纯融合减压可能发生术后融合器下沉风险,使椎间隙高度再降低，导致减压失败。Fang等通过建立单纯融合减压与融合减压联合内固定的生物力学模型发现，融合减压联合内固定减少了更多的腰椎纵向及轴向旋转关节活动度，终板应力也明显减小。Zeng等对接受单纯融合减压与融合减压联合内固定的ADS患者进行回顾性分析，发现单纯融合减压组并发症发生率高于联合内固定组（36.26%vs.29.86%），其主要原因为融合器下沉。因此，融合减压联合内固定可有效维持脊柱稳定性，限制手术节段脊柱的屈伸、侧弯及旋转运动，减少融合器应力，获得良好的生物力学稳定，从而减少因融合器下沉导致的手术翻修。

结语

ADS患者多为老年人，通常合并其他系统疾病，而微创技术繁杂，使得手术选择更加困难。许多学者报道了改良手术和不同的联合手术治疗ADS的良好疗效，但其安全性和有效性还需进一步研究。任何术式都有其独特优势，不能被完全替代。对于ADS患者，脊柱外科医生需仔细考虑术前症状、体征、影像学参数及个体解剖差异，合理选择手术方式。

来源：国际骨科学杂志2025年3月第46卷第2期

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)