郝传明教授指出，MN是一种自身免疫性肾小球疾病，其特征为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚。从分子层面而言，直到2009年，才发现与MN发病相关的足细胞自身抗原——磷脂酶A2受体（PLA2R）。该受体与其相应的自身抗体结合，形成免疫复合物，沉积于上皮下，进而引发足细胞损害，最终导致蛋白尿^[3,4]。尽管目前PLA2R的形成机制尚未完全阐明，但在MN患者中的抗体检出率可达70％-80％^[3]。PLA2R是MN最主要的抗原，此外，已鉴定出的其他抗原还包括THSD7A、NELL-1、EXT1/2等10余种。

此外，MN常由自身免疫病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征等）、病毒（如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等）感染、肿瘤以及某些药物等因素诱发，临床上将其称为继发性MN。而原因不明的MN则称为原发性MN，又称特发性MN，多数患者属于此类^[4]。

国内调查显示，经肾活检确诊的MN患病率约为25%。华山医院的数据表明MN患病率约为40%，IgA肾病患病率约为40%，其余20%包括微小病变肾病（MCD）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等。值得注意的是，近10年来，MN 在国内的发病率逐年上升。既往经肾活检确诊的MN发病率不足10%，到2018年，发病率已攀升至40%。此外，在经肾活检确诊的老年原发性肾小球疾病患者中，MN的发病率位居首位。

临床中，MN主要表现为肾病综合征，包括大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿等。特别需要关注的是，患者常处于高凝状态，这可能导致凝血、血栓形成及血栓脱落，进而造成阻塞，尤其是肺栓塞^[1,3]。

在所有慢性肾病中，MN的进展相对较为缓慢。约1/3的轻症患者在疾病过程中可自行缓解^[1,3]。然而，对于相对高危的患者，若未使用免疫抑制剂，10年后约40%的患者会出现肾功能丧失，需要进行透析治疗；若使用免疫抑制剂，10年后约10%的患者需要透析。这些数据表明，对于有疾病进展风险的MN患者，积极的免疫治疗可有效改善患者的预后。

继发性MN需要针对病因进行治疗，而原发性MN的治疗则包括支持治疗和免疫治疗。

支持治疗主要包括控制血糖、血脂、血压，管理水肿，抗凝防血栓以及使用肾脏保护药物等。免疫抑制剂的使用需对患者的疾病进展风险进行评估，通常依据以下三个方面：

①肾功能损伤程度，观察是否在一定时间段内逐渐下降；

②尿蛋白严重程度，判断尿蛋白排泄量是＞4g/d还是＞8g/d；

③PLA2R抗体滴度，若滴度较高，表明患者进展风险较大，需进行免疫抑制治疗。临床推荐的用药方案包括环磷酰胺联合糖皮质激素，或使用抗CD20的单克隆抗体（如奥妥珠单抗、利妥昔单抗），以及钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司、环孢素）等^[1,3]。 目前，奥妥珠单抗在治疗MN方面已积累了一定的临床经验。

【阅读延展】

奥妥珠单抗是一种人源化的II型抗CD20单克隆抗体，其B细胞耗竭能力比利妥昔单抗更强。一项回顾性研究纳入了2015年1月1日至2024年7月31日期间在华山医院就诊的51例MN患者，这些患者对糖皮质激素（GC）+环磷酰胺（CTX）和/或钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）治疗无应答、依赖CNIs或在CTX停药后一年内复发。其中20人接受了奥妥珠单抗治疗，31人接受了利妥昔单抗治疗。

在24个月（IQR, 10-34）的随访期，接受奥妥珠单抗治疗的患者的缓解率显著高于接受利妥昔单抗治疗的患者（90.0% vs. 38.7%, p<0.001）。Cox比例风险生存回归分析也显示了奥妥珠单抗的疗效更优（p<0.001）。接受奥妥珠单抗治疗的患者在3个月（75.0% vs. 20.0%, p<0.001）和6个月（87.5% vs. 21.4%, p<0.001）时免疫缓解率更高。两种治疗的安全性具有可比性。在接受利妥昔单抗治疗的19例无应答的患者中，10例随后接受了奥妥珠单抗治疗，8例在20.0 （IQR, 18.5-22.3）个月的随访期间获得缓解^[5]。

研究结果表明，对于GC+CTX、CNIs和利妥昔单抗难治性MN患者，奥妥珠单抗是一种有效的治疗选择。

目前，由华山医院发起、郝传明教授担任首席主要研究者的一项比较奥妥珠单抗与激素联合环磷酰胺方案治疗膜性肾病有效性和安全性的全国多中心、III期、随机对照临床试验已经启动，并已开始招募患者。期待该试验能够为MN的诊疗策略提供更坚实的证据支持，为患者带来更全面的治疗选择和更好的预后。