要点1：依据肾脏病理活动性与慢性病变程度选择治疗方案，尽早干预以阻断肾单位损伤

LN典型表现为血尿、蛋白尿升高或血肌酐上升。肾活检不仅是确诊的金标准，还能提供病变活动性、慢性化程度及严重程度等关键信息：ISN/RPS分类中III、IV型属于重症活动性LN，常伴系膜和肾小球毛细血管免疫损伤及肾小管间质炎症，若不及时治疗可致肾单位不可逆损伤。研究显示，肾炎症状出现后延迟肾活检超6个月，终末期肾病风险可升高9倍，因此重症LN需按急症处理。

值得注意的是，单纯病理分型与长期肾脏存活率的关联并不恒定，需结合活动性与慢性病变综合评估：毛细血管内增生经治疗多可逆转，而广泛新月体需强化治疗；间质纤维化、肾小管萎缩等慢性病变则预示不良预后。此外，若发现血栓性微血管病(TMA)、狼疮性足细胞病等特殊病理改变，需针对性调整方案(如TMA需考虑抗凝或血浆置换)。当临床难以鉴别蛋白尿、血肌酐升高是否源于活动性肾炎时，重复肾活检可提供重要依据。

应加快检查并尽早治疗，以阻止持续的免疫介导性肾单位丢失。

要点2：制定治疗方案时需参考既往复发史与药物应答

患者对治疗的应答及疾病进程差异显著：年龄、遗传背景、肾外表现、病程等因素均会影响风险分层与药物选择。既往复发次数与严重程度可反映药物暴露史、毒性风险及器官损伤累积情况，例如接受过B细胞耗竭剂的患者需警惕迟发性中性粒细胞减少和低丙种球蛋白血症。

需关注患者既往的疾病进程和并发症，包括药物不耐受情况以及既往治疗带来的累积毒性风险。

维持治疗可有效预防复发，吗替麦考酚酸(MPA)联合抗疟药的方案优于硫唑嘌呤，目前指南推荐维持治疗至少3年，但个体化差异明显——法国多中心试验显示，维持治疗2~3年后停药的患者，肾脏复发率(27.3% vs 12.5%)及复发严重程度均高于继续治疗组。减停药物时需遵循“风险-收益”原则，结合患者既往复发时的药物剂量制定个体化方案，必要时可通过重复肾活检排查亚临床活动。

要点3：避免过度使用糖皮质激素及免疫抑制剂，降低短期与长期毒性风险

大剂量糖皮质激素曾是LN治疗的基石，但现代联合免疫抑制方案已实现“减激素”治疗：重症LN诱导期常采用甲泼尼龙静脉冲击(500mg/d，2~3天)后口服泼尼松龙，起始剂量多为0.5~0.6mg/kg/d(EULAR指南推荐0.3~0.5mg/kg/d)。meta分析显示，泼尼松日剂量超过40mg(>0.6~0.7mg/kg)时，严重感染与死亡风险显著增加，因此需根据病情调整剂量，维持期剂量应≤5mg/d。

有效预防疾病发作可降低患者终身的糖皮质激素暴露量。钙调磷酸酶抑制剂(CNI)如伏环孢素(voclosporin)、他克莫司可用于控制难治性蛋白尿，但需警惕肾毒性，尤其在CKD患者中需监测血药浓度并调整剂量。贝利尤单抗联合标准治疗可提高缓解率、减少激素用量，而膜性病变患者加用CNI可稳定足细胞骨架，进一步降低蛋白尿。

要点4：积极控制心血管与代谢危险因素

高血压、高脂血症、糖尿病等心血管危险因素在LN患者中极为常见，且随年龄增长、CKD进展及药物副作用而加重。传统风险评分(如弗雷明汉评分)常低估SLE患者的心血管风险，需结合疾病特异性因素(如促炎状态、内皮功能障碍)综合评估。

管理措施包括：首选肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂控制血压；通过饮食调节与他汀类药物改善血脂；长期使用羟氯喹可降低器官损伤与心血管事件风险，但需定期监测视网膜毒性。对于高危人群(如持续蛋白尿、家族早发冠心病史)，应考虑早期心血管筛查，同时严格戒烟以保护血管与肾脏功能。

要点5：预防免疫抑制治疗相关感染并发症

在开始免疫抑制治疗前，对慢性或潜伏性感染进行筛查。预防常见的机会性感染、与治疗相关的特定感染以及潜伏感染的复发。感染是LN患者死亡的主要原因之一，尤其在诱导期强化免疫抑制后风险最高。耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)是需重点预防的机会性感染，当泼尼松用量>20mg/d超4周或联合其他免疫抑制剂时，需启动PJP预防。

此外，HBV流行地区(如亚太地区)患者需筛查病毒标志物，隐匿性感染(HBsAg阴性/抗-HBc阳性)者接受抗CD20治疗时需抗病毒预防；结核病筛查与预防需遵循当地指南。

在免疫抑制治疗前进行疫苗接种。疫苗接种推荐流感、肺炎球菌等非活疫苗，重组带状疱疹疫苗在SLE患者中应用安全，可降低带状疱疹复发风险。

要点6：关注慢性肾病严重程度与肾储备功能，指导个体化治疗

CKD在LN患者中普遍存在，但常因血肌酐“正常”而被低估(尤其亚洲女性患者)。CKD不仅影响药物选择(如严重肾损伤者应避免使用CNI)，还需调整剂量并监测毒性——例如吗替麦考酚酯在CKD患者中可能增加骨髓抑制风险，需通过血药浓度监测优化剂量。

CKD的严重程度与肾衰竭风险相关，并会影响免疫抑制药物减量的节奏。需纳入肾脏保护策略和治疗措施以保护肾脏储备功能。肾储备功能差的患者若出现肾炎复发，CKD进展将显著加速，因此减停免疫抑制剂时需谨慎。此外，CKD患者应常规应用RAS阻滞剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)等肾保护药物，以延缓肾功能恶化。

要点7：以长期与整体视角制定管理策略，降低终末期肾病与远期并发症风险

SLE好发于年轻人群，其中10%~20%为儿童起病，因此长期管理需兼顾肾功能保护、心血管健康、生育力保存及肿瘤预防等多方面：

• 生育与妊娠：环磷酰胺可致永久性性腺损伤，低剂量Euro-Lupus方案可减少药物暴露；育龄期患者需接受避孕咨询，计划妊娠者需在疾病静止6个月后，将吗替麦考酚酯换为硫唑嘌呤或CNI并观察稳定性。SLE妊娠伴随先兆子痫、胎儿丢失等风险，孕前咨询可显著改善结局。

• 骨骼与肿瘤：长期糖皮质激素治疗需补充钙和维生素D，必要时启动抗骨质疏松治疗；免疫抑制剂暴露(尤其环磷酰胺)增加淋巴瘤、肺癌等肿瘤风险，需定期筛查。

• 儿童与青少年患者：早发性SLE常伴更严重的器官损伤，需关注生长发育、青春期进展及成年后肾功能转归，过渡期管理不可忽视。

要点8：多学科协作管理，兼顾肾外表现与社会心理需求

LN患者常合并皮肤、关节、血液等多系统受累，需肾病科与风湿科联合制定治疗方案；合并严重CKD或疑似复发者，更需专科协作。此外，专科护士、心理医生、社工等参与的多学科团队，可通过加强患者教育、解决社会心理障碍等方式，提升整体护理质量。

要点9：建立医患信任，提升治疗依从性

治疗不依从在SLE患者中常见，可导致复发率升高、医疗资源消耗增加。低社会经济地位、健康认知不足、药物副作用(如容貌改变)是主要影响因素。临床中可通过监测血药浓度(如MPA、CNI)评估依从性，羟氯喹血药浓度检测还可识别“随访前临时服药”的患者。医患需坦诚沟通治疗优先级，关注患者偏好与担忧，以提升长期依从性。

要点10：基于患者个体特征实施精准化管理

SLE、LN是高度异质性的疾病，患者在疾病进程、临床表现、风险谱、优先事项和偏好、对药物的耐受性以及对特定治疗的应答等方面存在广泛差异。尽管临床试验为活动性LN的治疗提供了循证依据，但真实世界中需突破试验入排标准的限制，结合患者具体情况选择方案。贝利尤单抗、CNI等新药的应用，以及靶向B细胞、I型干扰素等新型疗法，为个体化治疗提供了更多可能。