导读

胆石症是一种临床常见病，其患病率较高且具有较强的复发性。按结石发生部位不同，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆石症的临床表现取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素，部分胆道结石患者临床上无任何症状，经影像学检查才发现，称为无症状胆石症。本文总结了胆石症的诊断和治疗方法，以供临床参考。

一、诊断标准

1. 胆囊结石

急性胆囊炎是胆囊结石的急性期表现，其诊断要点为：

①临床症状：右上腹疼痛、黄疸、发热、呕吐等；

②体征：体检Murphy征阳性，可有右上腹肿块、压痛的局部炎症表现；

③辅助检查：血清C反应蛋白水平升高、白细胞数增多、降钙素原明显升高等全身炎症表现；彩色超声、CT、MRI提示有阳性结石的征象。

当局部炎症表现和全身炎症表现各有一项阳性时，则有较大的可能性为急性胆囊炎；如果影像学有胆囊壁增厚、胆囊壁周边有炎症渗出，则可诊断为胆囊炎。

2. 肝外胆管结石

①临床症状：上腹部或右上腹部疼痛或绞痛：可放射至右肩背部，厌进食油腻食物，严重者可伴有冷汗、面色苍白、恶心与呕吐等症状；寒战与高热：因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热，体温可达40℃；胆道梗阻症状：一般在上腹绞痛、寒战高热后的12～24 h即可出现黄疸，表现为巩膜黄染，严重者全身皮肤黄染、皮肤瘙痒、尿色深、大便色淡。发生黄疸的机制多是因结石嵌顿于壶腹部，胆总管梗阻所致，易引起胰液排出障碍、胰消化酶异常激活等相关急性胆源性胰腺炎表现。

②体征：主要是腹痛，包括右上腹压痛、肝区叩痛，一般平时无症状或有轻微上腹部不适；当肝外胆管结石造成胆管梗阻时，可出现典型Charcot三联征：发热伴寒战、黄疸和腹痛。腹痛特点为位置处于右上腹剑突下，呈阵发性绞痛，可向右肩、背部放射，出现伴随症状，比如恶心、呕吐，进食高脂饮食、体位改变时容易诱发。

③辅助检查：彩色超声、CT、MRI提示肝外胆管结石征象。

3. 肝内胆管结石

主要以影像学证据为主，上腹部疼痛、压痛和黄疸等症状及体征都不明显，诊断要点为：

①临床症状：上腹部疼痛：散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛，一般不发生绞痛；黄疸：一般的肝内胆管结石不出现黄疸，只有当左、右叶的胆管均被结石阻塞时才出现黄疸，此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛。

②体征：主要为上腹部压痛，常在体检时偶可触及肿大的肝脏并有压痛，少数可有肝区叩击痛。

③辅助检查：彩色超声、CT、MRI提示肝内胆管结石征象。

二、治疗方法

1. 胆囊结石

①内科治疗：胆囊结石内科治疗分阶段进行。缓解期（含无症状胆石症）需控制饮食，限制脂肪、胆固醇摄入，腹部超声检查评估胆囊功能正常且X线检查阴性的胆固醇结石患者，可口服鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸等溶石治疗，若12个月后无改善则停药，同时可使用胆酸钠片、去氧胆酸片促进胆汁分泌与排出，也可选用复方阿嗪米特肠溶片等缓解胆源性消化不良症状。急性发作期需禁食，及时使用阿托品、山莨菪碱（654-2）、屈他维林或间苯三酚等解痉止痛，禁用吗啡，并密切观察病情。合并胆囊炎时，要纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，积极抗感染，选用广谱抗生素，重症患者需联合抗厌氧菌治疗，柠檬烯胶囊对胆囊结石合并胆囊炎疗效较好。

②外科治疗：外科治疗适用于有症状的较大胆囊结石（直径超过1 cm）或多发结石者，以及出现急性胆囊炎、胆囊积脓或积水或穿孔等并发症者，还有并发慢性胆囊炎或有反复发作病史，以及怀疑胆囊癌变或瓷化胆囊等情况的患者。手术方式根据病情选择，腹部超声显示胆囊壁显著增厚（>4 mm）或胆囊明显萎缩者需切除胆囊，可选择开腹或腹腔镜下胆囊切除术，腹腔镜联合胆道镜手术优势明显，也可考虑内镜保胆取石术，但需严格评估胆囊收缩功能等条件。

2. 肝外胆管结石

①内科治疗：解痉止痛、一般治疗及抗感染方案与胆囊结石及胆囊炎治疗基本一致。ERCP是胆总管结石理想和首选的治疗方法，对于伴有胆道梗阻的患者，无论是否伴有急性胆管炎，均建议尽早行ERCP治疗。

②外科治疗：适应证为不适合ERCP或ERCP失败的肝外胆管结石。可考虑腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流术等方法。对胆囊结石合并胆总管结石患者，应用胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术联合腹腔镜胆囊切除术具有一定优势。

③介入治疗：适应证包括诊断明确的胆总管结石；消化道重建术后、有内镜禁忌证、心肺储备功能欠佳不能耐受或拒绝接受内镜或手术治疗、内镜治疗失败或手术后复发的胆总管结石。手术方法为经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术。

3. 肝内胆管结石

①内科治疗：控制饮食，限制脂肪、胆固醇过多食物。可采用熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸的联合治疗。

②外科治疗：适应证为出现乏力、黄疸和皮肤瘙痒等症状者；无症状或症状不明显，但有受累肝段萎缩及肝胆管癌变风险者。治疗原则是解除梗阻、取净结石、通畅引流、矫正狭窄，尽可能地保护肝脏功能。可采用胆管切开取石配合胆道镜、激光碎石等方法；规则性右前、右后段的肝段或亚肝段解剖学范围切除肝组织的肝切除术；腹腔镜肝切除术；肝移植治疗；急诊经皮肝穿刺，胆汁引流等方法。

③介入治疗：适应证包括合并左右肝管（一级胆管）的肝内胆管结石；肝内胆管不扩张；合并急性胆囊炎的胆总管结石；合并急性胆源性胰腺炎；多发肝内胆管结石；合并胆囊结石等。手术方法为经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术。

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