多发性骨髓瘤骨病是多发性骨髓瘤患者最常见的并发症之一，严重影响多发性骨髓瘤患者的生存期和生活质量。本次2025年CSCO浆细胞肿瘤诊疗指南更新，对规范化的骨病管理全面修订。本期，医脉通特邀哈尔滨血液肿瘤研究所贡铁军教授，围绕指南中多发性骨髓瘤骨病管理推荐进行解读。

贡铁军 教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所副所长

中华医学会血液学分会常务委员

中国医师协会血液科医师分会委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)骨髓瘤专家委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)白血病专家委员会秘书、淋巴瘤专家委员会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委、血液病转化专委会常委

中国医院协会血液学机构分会常委

国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员

《中华血液学杂志》通讯编委、《白血病 淋巴瘤》编委

黑龙江省医学会血液学分会副主任委员

黑龙江省抗癌协会血液肿瘤专委会侯任主任委员

黑龙江省医师协会淋巴瘤骨髓瘤专委会副主任委员

骨靶向药物应尽早启动

多发性骨髓瘤（MM）肿瘤细胞会释放破骨活化因子和成骨抑制因子，导致MM患者骨重塑失衡。近95%的新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者会经历MM骨病，导致骨痛甚至严重的骨相关事件（SREs）。50%以上的患者发生病理性骨折，10%患者出现脊柱病变影响神经功能甚至导致截瘫，严重影响MM患者的生存期和生活质量^[1-2]。因此骨靶向药物的治疗尤为重要。

对于MM患者，无论骨状态如何，均应在诊断MM后尽早开始骨靶向治疗。一项RWE研究比较了126例NDMM患者即刻启动骨靶向治疗（诊断后2月内）和186例延迟接受骨靶向治疗（＞诊断后2月）。即刻启动组较延迟组显著减低了SREs事件（39% vs 72% p＜0.05），即刻治疗组发生病理性骨折仅为延迟组近一半（15% vs. 27%），并显著推迟首次SREs（2年无SREs率为74.6% vs.56.5%，P=0.05）^[3-4]。

本版指南强调“所有需治疗的MM患者推荐地舒单抗或唑来膦酸治疗”的尽早启动原则，推荐在确诊骨髓瘤的同时即开始骨保护治疗，而非等待骨病症状出现后再干预。

骨靶向药物的选择

唑来膦酸是双膦酸盐类药物中预防SREs效果和给药便利性最佳的药物，目前在临床中广泛应用^[3]。III期研究证明，RANKL抑制剂地舒单抗在NDMM患者中推迟SREs的疗效不劣于唑来膦酸。在第15月界标分析发现，接受15个月以上长期地舒单抗治疗的患者表现出较唑来膦酸更好的骨保护效果，显著推迟SREs发生时间（P=0.039）^[5]。地舒单抗可抑制破骨细胞，从而抑制破骨细胞活化肿瘤细胞。因对肿瘤微环境的作用，地舒单抗较唑来膦酸组显著延长患者10.7个月中位PFS（P＜0.05），为患者带来显著的生存获益^[6]。此外，地舒单抗皮下输注，无需留置静脉针，较唑来膦酸显著提升患者生活质量^[7]。一项研究证明，地舒单抗的依从性更好，患者坚持地舒单抗治疗的时间更长，2年持续治疗率是唑来膦酸的1.5倍（54% vs. 36%）^[8]。

50%的MM患者在初诊时伴肾损伤，随着MM病程进展，原先没有肾损伤的患者中约25%也会因药物或疾病进展发生肾损伤^[9]。双膦酸盐类药物有明确的肾毒性，长期使用可能进一步加重肾负担。地舒单抗不经肾脏代谢清除，不增加患者额外的肾脏负担，为患者保留肾功能，为后线MM药物治疗提供机会。

指南基于对骨靶向药物疗效、安全性、经济性和依从性的全面考量，1级推荐地舒单抗或双膦酸盐治疗。

骨靶向持续治疗时间应至少2年

国际骨髓瘤工作组（IMWG）在2021年发布的骨病共识基于两项研究，患者获得深度缓解后SREs的发生率低。因此建议接受1年唑来膦酸治疗且≥VGPR的MM患者可选择停药，证据等级为D级。但这两项研究非随机、样本量有限（＜60例患者），仅用传统X线作为SREs评估，敏感性低^[3]。

近期的研究发现，≥VGPR的患者在长达4年的随访中76%发生了溶骨病变增大或新发骨病，证明患者即使达到≥VGPR缓解，不足以指导骨靶向治疗停药^[3]。2024年EHA公布了IV期Magnolia研究结果，将193例已接受2年骨靶向治疗的患者随机分成两组：停药观察组和继续2年治疗组。研究结果证明继续2年治疗组发生SREs仅为9%，而停药组为22.3%。继续接受骨靶向治疗可显著降低SREs风险（HR 0.4，p＜0.021）^[10]。一项中国前瞻性研究证明，MM患者即使达到≥VGPR，仅23.7%的患者骨密度正常，四分之三的患者骨质疏松或骨质减少。骨质疏松的患者接受地舒单抗治疗后，骨密度显著改善，骨形成标志物升高^[11]。因此，指南强调骨靶向治疗应持续至少2年，并鼓励持续治疗。

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