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双相障碍患者的共病会加重原有病情，需要针对性地干预。一些医生存在一种倾向，即无论症状背后的诊断是什么，都倾向于使用自认为对特定症状（如失眠、焦虑或易激惹）有效的药物对症治疗。然而，更具循证依据的做法是，针对共病诊断本身，而非表面的症状，使用最有效的药物治疗。

当双相障碍患者存在明显的共病时，临床应首先明确其是否构成疾病分类学诊断。这一过程需要时间，还可能需要多次面诊才能形成完整的诊断印象。充分评估一名情况复杂的首诊患者通常需要共计 90 分钟；在当前的大环境下，医生通常没有这个条件，或出于经济上的考量（如，个人执业时）而减少所投入的时间。

然而，在简短的评估后迅速开药经常会出错，患者也会感到过于仓促和不满意。鉴于首诊对于患者而言是一次重要的体验，可以为建立治疗联盟奠定基础，花费必要的时间澄清共病诊断自有其价值。随后，医生需要确定哪些共病对患者影响最大，并优先采用有证据支持的治疗方案加以解决。

创伤后应激障碍

创伤后应激障碍（PTSD）是双相障碍的常见共病之一。当共病 PTSD 的双相障碍患者因某些事件、人际互动或创伤记忆被触发而出现易激惹时，可能会被错误地视为某种类型的躁狂发作。丙戊酸盐常用于治疗双相躁狂引起的易激惹，但对PTSD引起的易激惹可能无效，这一点已经在两项结果为阴性的随机对照研究中得到了证实。

临床需要澄清，双相障碍患者的易激惹是否发生在躁狂发作的背景下，并伴有其他躁狂症状；如果并非如此，且易激惹总是发生在对某些事件的再体验及“战或逃”的肾上腺素激增的反应之下，则背后很有可能是 PTSD。对于这些患者，PTSD 治疗弹药库中的抗肾上腺素能药物，如哌唑嗪或可乐定，可能会更有效。

注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍（ADHD）是双相障碍另一种常见的共病。大多数成人 ADHD 患者存在情绪调节障碍，常表现为长期持续存在的针对各种应激的的过度反应。这一点也可能与躁狂发作时的易激惹相混淆。

兴奋剂不仅能有效改善 ADHD 患者集中注意和保持专注的能力，以及减轻多动症状，也能缓解上述情绪失调。因此，有必要花时间根据 DSM-5-TR 标准排查 ADHD。该标准包含 18 项症状，注意症状和多动各 9 项，每个亚型需至少符合 5 项标准。临床需要辨别哪些症状可归因于 ADHD，哪些主要或在较大程度上发生在躁狂发作期。兴奋剂可以安全地用于治疗双相障碍患者共病的 ADHD，首选哌甲酯。

睡眠障碍

躁狂患者的睡眠需求减少，此时首选治疗应是抗躁狂药物，而非催眠药或曲唑酮，但这些药物在临床中都很常用。此外，失眠往往还与其他诱发因素有关，具体取决于症状出现的时间。需要排除或管理的躯体因素包括：睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征（RLS）、咖啡因中毒、前列腺肥大，以及糖尿病导致的夜尿症、疼痛综合征等。双相障碍常见的精神科共病中，PTSD 必然伴随睡眠紊乱，表现为入睡困难、因噩梦（但醒来后不记得噩梦内容）导致的睡眠维持困难和频繁醒来，以及可以被同床者观察到的夜惊发作。

任何时候都应全面评估双相障碍患者的失眠情况，包括询问患者与 PTSD 相关的所有睡眠问题，而不仅仅是噩梦。相比于直接使用可改善睡眠的药物，如抗组胺药、苯二氮䓬类药物、唑吡坦、加巴喷丁、褪黑素、曲唑酮、米氮平、喹硫平、丙戊酸盐或这些药物的某种组合，先全面评估再用药会好得多。根据睡眠问题的原因，更恰当的治疗包括持续气道正压通气、管理疼痛、使用普拉克索治疗不宁腿综合征、减少咖啡因摄入，或者使用哌唑嗪治疗 PTSD 的噩梦和睡眠中断。

焦虑

如果双相障碍患者的焦虑症状源于共病的焦虑障碍，使用抗焦虑药物，如丁螺环酮、羟嗪、苯二氮䓬类药物或加巴喷丁之类，可能是合理的。然而，必须认识到其他共病也可能是焦虑的主要诱因，如 PTSD；此时患者的焦虑与创伤性事件、恐惧、触发因素及无法回避创伤回忆的线索有关。丁螺环酮和苯二氮䓬类药物对 PTSD 相关的焦虑无效，而抗抑郁药因双相障碍的存在也应尽量避免使用。此时，哌唑嗪或可视为首选的治疗方案。

信源：Diagnosis in bipolar disorder: Dealing with comorbidity. Retrieved May 15th, 2025, from https://www.psychiatrictimes.com/view/diagnosis-in-bipolar-disorder-dealing-with-comorbidity

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