作者：隽娟，舒心宇，杨慧霞，北京大学第一医院妇产生殖医学中心

妊娠期高血糖包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）合并妊娠（包括1型糖尿病合并妊娠和2型糖尿病合并妊娠）、糖尿病前期［包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）］和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）（指妊娠前正常、妊娠期新发的糖代谢异常），是妊娠期最常见的合并症，严重危害母儿健康，给我国卫生经济带来沉重负担［1-3］。妊娠期高血糖的精准诊断、管理和防治能够有效改善母儿近期和远期结局，对于母儿远期肥胖、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病的预防具有重要的意义。

随着临床与基础研究的迅猛发展，GDM的诊断标准和妊娠期高血糖孕期血糖监测和管理新技术等面临着新的机遇与挑战。本文将结合最新的国际指南和循证医学证据，对于GDM诊断标准的变迁和妊娠期高血糖孕期血糖监测与管理新技术的发展进行阐述，为临床实践提供基于循证的科学依据。

01GDM诊断标准的变迁

目前国际上对于GDM的诊断主要以孕24~28周进行75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）作为诊断标准，诊断界值为空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）5.1 mmol/L、服糖后1h血糖10.0 mmol/L、服糖后2h血糖8.5 mmol/L。其中1项及以上异常即诊断为GDM。我国自2011年将其作为行业标准后一直沿用至今［4］。近年来，随着对GDM研究的不断深入，越来越多研究提示孕早期确诊的GDM不良妊娠结局与孕晚期确诊的GDM存在差异［5-6］，进而引发了GDM是否应该“诊断前移”的激烈讨论［7-8］。

1.1 早发型GDM与晚发型GDM    国外研究显示，30%~70%的GDM孕妇在孕20周前就存在血糖升高，即早发型GDM，所对应的妊娠结局更差［9］。近年来，澳大利亚“GDM早诊治及管理研究（TOBOGM）”团队陆续发布了持续5年的针对早发型GDM诊治的全球多中心随机对照试验（RCT），提示在孕20周前对GDM进行诊治能够使不良妊娠结局的发生风险降低5.6%（95% CI：1.2%~10.1%）。但对于妊娠相关高血压、新生儿脂肪含量等结局的影响差异均无统计学意义［8］。此外，一项针对早发型GDM的观察性研究提示：孕早期诊断GDM，特别是较高的诊断界值（FPG：5.3 mmol/L，餐后1h血糖：10.6mmol/L，餐后2h血糖：9.0mmol/L）与孕24~28周GDM的发生显著相关，餐后1h血糖的高诊断阈值与不良妊娠结局的发生风险显著相关（OR=1.85，95% CI：1.16~2.94）［10］。针对孕早期诊断与常规诊断GDM的成本收益研究同样提示对于高危人群的早期筛查更具经济价值。基于以上研究证据，比利时弗兰德地区的医疗机构更新了GDM的筛查标准，建议在孕20周前，将FPG在5.3~6.9 mmol/L的孕妇诊断为早发型GDM［11］。美国妇产科医师学会（ACOG）在2024年颁布指南仍建议妊娠早期将孕前糖尿病进行及时诊断，建议GDM筛查时机为孕24～28周。

我国学者早在10多年前就开展了有关孕早期FPG变化与GDM诊断必要性的探索。Zhu等［12］在2013年对全国13家医院17 186例孕妇血糖数据分析发现，尽管4~24孕周FPG随孕周增加呈逐渐下降趋势，并与妊娠中后期GDM存在显著统计学关联，但其对GDM的诊断效能一般，曲线下面积仅为0.654。而当诊断阈值设定为6.1 mmol/L时，GDM的发生率为66.2%，特异度为100%，从而认为在我国应对孕早期FPG在6.1mmol/L及以上孕妇进行早期血糖管理。随后，Liu等［13］通过对522例孕妇在孕18~20周、孕20~24周进行的两次OGTT结果的前瞻性观察研究发现，虽然二者有着较高的一致率（74.9%），却并未发现孕早期诊断的GDM与不良妊娠结局存在显著关联。2017年的1项针对13项孕早期确诊GDM并干预的研究（11项观察性研究，2项RCT）Meta分析发现，早发型GDM在治疗后仍与较高新生儿低血糖及死亡等发生风险显著相关（RR分别为3.58和1.61）［14］。随后几项关于GDM早期筛查与治疗的RCT研究同样未发现其对妊娠结局产生显著影响，认为早期筛查与常规筛查GDM不良结局发生风险相似［15］，2组孕妇孕晚期血糖、胰岛素及胰岛素抵抗的稳态模型评估等指标差异均无统计学意义［16］，且新生儿的脐血C肽、脂肪含量、身长体重百分比等值相近［17］。此外，有研究发现虽然通过对孕早期诊断的GDM及时治疗可显著降低大于胎龄儿的发生率，但增加了新生儿重症监护入院的风险，进而提示孕早期GDM诊治是一把“双刃剑”［18］，应进一步通过大样本的高质量临床研究以探讨早发型GDM诊治的必要性。

2022年，由中华医学会妇产科学分会产科学组等颁布的《妊娠期高血糖诊治指南》中首次将糖尿病前期列为首次产检筛查目标，提出对于妊娠早期FPG＞5.6 mmol/L的孕妇可直接诊断为“妊娠合并FPG受损”并进行管理。同时强调，虽然FPG＞5.1 mmol/L不作为早发型GDM的诊断标准，但是合并有高危因素的孕妇，应及时给予健康宣教等生活方式干预［1］。此项措施旨在最大程度早期识别并管理严重糖代谢异常人群，同时避免过度干预及引起的焦虑及血糖监测等经济学成本的增加［10］。2024年，ACOG在GDM及PGDM孕期及产后筛查的临床实践指南更新中，同样建议妊娠期尽早进行PGDM的筛查并维持在孕24~28周时进行GDM诊断［19］。

1.2 我国GDM诊断标准的变迁    我国对于GDM诊断标准的研究也有30余年的历史，2007年4月，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组起草了我国首部《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》［20］，推荐所有非糖尿病孕妇在孕24~28周常规进行50g糖尿病负荷试验（GCT）筛查，若血糖值≥7.8mmol/L需要进一步进行75g或100g OGTT，空腹、服糖后1h、2h和3h血糖界值分别为5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/L或参考美国糖尿病学会界值5.3mmol/L、10.0mmol/L、8.6mmol/L、7.8mmol/L，其中2项达到或超过上述标准则诊断为GDM。随后，针对国际妊娠合并糖尿病研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG）颁布的新指南，我国于2011年出台了中国妊娠期糖尿病卫生行业标准：《中华人民共和国卫生行业标准—WS 331-2011妊娠期糖尿病诊断》［4］，建议对有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构采用IADPSG“一步法”诊断标准，不必进行50g GCT，在孕24~28周直接进行75g OGTT检查。对于医疗资源缺乏的地区，建议采用“两步法”，先进行空腹血糖检查，如果FPG≥ 5.1mmol/L则直接诊断为GDM，如果FPG≥ 4.4mmol/L但＜5.1mmol/L则进行第二步75g OGTT检查，空腹、服糖后1h、2h血糖界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，其中任意一点血糖值达到或超过上述界值则诊断为GDM。该行业标准充分考虑了中国不同地区差异较大、卫生经济条件不均衡的特点。2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组参考我国正在实施的妊娠期糖尿病诊断行业标准［4］、IADPSG“一步法”诊断标准［21］，以及国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）［22］、英国［23］、澳大利亚［24］等国所制定的妊娠合并糖尿病指南，结合国内外大量循证医学证据，对指南（草案）进行了修改，制定了《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》［25］，该指南同样推荐采用IADPSG“一步法”诊断标准，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇在孕24~28周以及孕28周后首次就诊时进行75g OGTT检查，空腹、服糖后1h和2h血糖界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，其中任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM；对于具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区的孕妇建议孕24~28周首先检查FPG，若FPG≥ 5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT检查；若FPG＜4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不进行OGTT检查；若FPG≥ 4.4mmol/L但＜5.1mmol/L，应尽早行75g OGTT检查。2022年，中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会和中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会在原有两版指南基础上，结合最新发表的国内外文献、指南及专家共识，系统梳理了本领域若干临床问题，联合发布了《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》［1］，对于GDM的诊断也建议采用IADPSG“一步法”，在孕24~28周进行75g OGTT检查，诊断界值同IADPSG诊断标准，即空腹、服糖后1h和2h血糖界值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，任何1项达到或超过诊断界值即可诊断GDM，以期为更好的规范和提升我国妊娠期高血糖诊治水平提供指导。

02妊娠期高血糖孕期血糖监测和管理新技术的变迁

妊娠期高血糖孕妇孕期应密切监测空腹、餐前和餐后血糖，孕期血糖控制目标为FPG＜5.3 mmol/L、餐后1h血糖＜7.8 mmol/L和餐后2h血糖＜6.7 mmol/L。如果没有明显的低血糖风险，糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在低于6％最佳，但如果有低血糖倾向，HbA1c控制水平可放宽至7％以内。不同类型妊娠期高血糖孕期血糖控制目标见表1。

近年来，随着新技术新方法的不断涌现，辅助妊娠期高血糖孕妇孕期血糖的监测和管理，有助于实现最佳血糖控制目标，改善不良母儿妊娠结局。

2.1    持续动态血糖监测    1型糖尿病女性孕期连续血糖监测研究（CONCEPTT）是1项针对1型糖尿病合并妊娠孕妇持续动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）的RCT研究，在传统血糖监测基础上增加CGM后HbA1c水平、目标范围时间（time in range，TIR）和高血糖时间（time above range，TAR）改善，且未增加低血糖的发生风险，同时新生儿健康结局也得到明显改善，大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生风险降低，住院时间缩短，证明了CGM在1型糖尿病合并妊娠孕妇中的应用价值［26］。1项针对1型糖尿病合并妊娠孕妇使用CGM评估血糖变化情况的观察性队列研究显示，平均血糖水平和达到血糖控制目标的时间与大于胎龄儿的发生均存在关联，考虑到孕期HbA1c的变化情况，使用CGM报告的平均血糖值较HbA1c值更加有助于孕期血糖的控制［27］。除了空腹、餐前和餐后对血糖自我监测外，CGM有助于达到糖尿病孕期血糖控制目标和HbA1c控制目标，还能够降低1型糖尿病合并妊娠孕妇大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生风险。因此，CGM与自我血糖监测联合使用有助于实现最佳的空腹、餐前和餐后血糖目标。

2021年，由美国国立卫生研究院（NIH）发起的母亲及子代的血糖观察与代谢结果（glycemic observation and metabolic outcomes in mother and offspring，GOMOMs）多中心研究正式成立，旨在通过3年时间收集来自7所医院2150例孕妇孕期全程血糖及其他相关代谢数据（每位孕妇分别在孕10~14周、孕16~20周、孕24~28周、孕32~36周进行为期10d的CGM血糖监测，并定期检测胰岛素、脐血C肽、HbA1c等），制定GDM预测模型，同时了解孕妇妊娠全程的胰岛素抵抗及分泌情况［28］，其结果也将为GDM孕妇孕期CGM的应用提供更新强有力的循证医学证据。

2.2    远程健康管理    一篇针对32项评估远程健康管理对GDM有效性RCT研究的Meta分析结果显示，与常规健康管理相比，远程健康管理的孕妇剖宫产、新生儿低血糖、胎膜早破、巨大儿、妊娠期高血压、子痫前期、早产、新生儿窒息和羊水过多的发生风险降低［29］。因此，对GDM孕妇进行远程健康管理可显著改善妊娠结局，结合远程健康管理实现对妊娠期高血糖孕妇个性化、智能化孕期实时全程精准管理将成为趋势。

2.3    自动胰岛素输注系统    1项针对124例1型糖尿病孕妇使用自动胰岛素输注系统（automated insulin delivery，AID）的研究结果显示，在孕早期将泵送葡萄糖目标定为5.55 mmol/L，孕16~20周将泵送血糖目标定为4.5~5.0 mmol/L，AID组孕妇的CGM显示其TIR较高（组间差异10.5%，P<0.001），TAR较低［10.2%（95% CI：6.6%~13.8%）］，HbA1c水平较低［0.31%（95% CI：0.12%~0.50%）］［30-31］。另1项针对95例1型糖尿病孕妇使用AID的RCT研究将葡萄糖目标设定为5.55mmol/L。研究结果显示AID组夜间TIR较高（6.58%，P=0.003），24h低血糖时间（time below range，TBR）较低（1.34%，P=0.002），夜间TBR较低（1.86%，P=0.0005），且AID组孕妇对于糖尿病治疗的满意度较高。因此，推荐1型糖尿病合并妊娠孕妇使用具有妊娠特异性葡萄糖靶点的AID。对于一些有丰富经验的医疗团队指导并使用辅助技术的1型糖尿病合并妊娠孕妇可选用不具有妊娠特异性葡萄糖靶点的AID。  

综上所述，随着临床与基础研究的迅猛发展，传统GDM诊断面临着新的挑战，新技术的涌现为妊娠期高血糖的管理提供了新的机遇。结合现有证据及我国国情，加强孕前糖代谢异常的筛查和妊娠期高血糖的规范化管理仍是目前围产保健的重点。孕期是女性全生命周期代谢性疾病筛查和干预的重要窗口期，加强妊娠期高血糖孕产妇全程规范化诊治和管理是改善母儿两代人健康的重要契机，降低远期慢性非传染性疾病的发生风险，真正实现从生命源头减少成年慢性非传染性疾病的发生，提升全生命周期健康水平。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  隽娟：起草文章；舒心宇：参与撰写文章初稿；

杨慧霞：对文章的知识性和内容审阅、修改和指导

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

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