必看!不同类型天疱疮用药策略全解析 | 临床“药”点
2025-05-06
关键词: 天疱疮 皮肤 免疫 用药

编者按

天疱疮为自身免疫性、皮肤黏膜大疱性的疾病,其类型包括寻常型天疱疮、增殖型天疱疮、落叶型天疱疮、红斑型天疱疮、副肿瘤性天疱疮、药物性天疱疮、疱疹样天疱疮、IgA天疱疮等,其中最常见的是寻常型天疱疮、落叶型天疱疮,主要表现为皮肤、黏膜的水疱、糜烂、大疱,可伴疼痛瘙痒,其发病与遗传、环境、药物等有关。


PART.01
一、天疱疮的用药


天疱疮药物治疗可控制皮肤与黏膜的病变、减少复发,主要是糖皮质激素、免疫抑制剂、靶向药物(利妥昔单抗)。轻度天疱疮推荐糖皮质激素,必要时可联用免疫抑制剂,中重度天疱疮一线用药推荐糖皮质激素+利妥昔单抗、糖皮质激素+免疫抑制剂。


➤糖皮质激素:泼尼松甲泼尼龙具有抗炎、免疫抑制等作用,可用于天疱疮的治疗,轻度天疱疮建议使用糖皮质激素,必要时联用免疫抑制剂。中重度天疱疮建议糖皮质激素联用利妥昔单抗/免疫抑制剂。泼尼松用药失败者可考虑甲泼尼龙冲击治疗。


①初始用药建议轻度天疱疮使用泼尼松(或等效剂量其他糖皮质激素)0.5mg/(kg・d),必要时联用免疫抑制剂;建议中度、重度天疱疮分别使用泼尼松0.75-1mg/(kg・d)、1-1.25mg/(kg・d)联用利妥昔单抗/免疫抑制剂。若用药1-2周后病情仍未控制建议糖皮质激素加量,通常泼尼松≤1.5mg/(kg・d)。


②维持治疗用药建议糖皮质激素较慢减量。

a.轻度天疱疮若糖皮质激素单用,建议泼尼松30-40mg/d时可每2-3周减5mg;20-30mg/d时可每4-6周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg,减至10mg/d可长期维持用药。


b.糖皮质激素联用免疫抑制剂的中重度天疱疮,泼尼松60-90mg/d时可每2-3周减10mg;40-60mg/d 时可每2-3周减5mg;20-40mg/d时可每4-6周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持。


c.糖皮质激素联用利妥昔单抗的中重度天疱疮,泼尼松60-90mg/d时可每1-2周减10mg;40-60mg/d时可每1-2周减5mg;20-40mg/d时可每2-4周减5mg;减至20mg/d时可每2-3个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持用药。自10mg/d继续减量时可尝试每次减2.5mg/d。 


不良反应有感染、消化道症状、高血压高脂血症糖尿病、向心性肥胖、骨质疏松、骨量减少、骨折谵妄、睡眠紊乱、意识模糊、轻躁狂、定向障碍、抑郁、肺栓塞、血钾降低、深静脉血栓形成等。禁用于全身性严重感染者等。


➤免疫抑制剂:吗替麦考酚酯甲氨蝶呤硫唑嘌呤环磷酰胺环孢素可与糖皮质激素联用于治疗中重度天疱疮,能降低复发率,建议首选吗替麦考酚酯。其他可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤。环磷酰胺可用于对常规药物疗效欠佳的天疱疮。轻度天疱疮也可在糖皮质激素用药基础上加用免疫抑制剂。吗替麦考酚酯推荐初始剂量为0.5g/次、2次/d,每周可增加0.5g/d,目标剂量1g/次、2次/d,病情严重可开始使用目标剂量。硫唑嘌呤推荐初始剂量为50mg/d,每月可增加50mg/d,目标剂量为2-2.5mg/(kg・d),建议不超过150mg/d。甲氨蝶呤推荐初始剂量为5-7.5mg/周,每周可增加2.5-5mg,目标剂量为10-20mg/周,病情严重可开始使用目标剂量。环磷酰胺推荐口服剂量为1-1.5mg/(kg・d),静脉滴注剂量为每次0.5g/次、1次/2周。 不良反应有胃肠道症状、感染、肝损害、骨髓抑制、肝纤维化、出血性膀胱炎等。甲氨蝶呤每次使用后可次日补充叶酸5mg。吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤有致畸性。环磷酰胺预防出血性膀胱炎可膀胱冲洗、水化、使用美司钠等。


➤靶向药物:如利妥昔单抗 靶向CD20的单抗,可用于初始治疗、糖皮质激素耐药 /依赖/禁忌的中重度天疱疮。推荐500mg/次或1g/次静脉输注,可间隔2周,共使用2次,必要时可在6-9个月后500mg1次静脉输注,后根据情况调剂量、时间。 不良反应有输注反应、肺部感染、乙肝病毒再激活、过敏反应等。


禁用于严重心衰、严重活动性感染、严重心律失常、严重免疫应答损害(如低IgM血症)者。


PART.02
二、不同类型天疱疮的用药选用

如寻常型天疱疮、落叶型天疱疮、副肿瘤性天疱疮。


⑴寻常型天疱疮

最常见,初始表现有口腔黏膜的糜烂、水疱,伴疼痛,后在皮肤、红斑基础上见大疱、水疱,成疼痛性的糜烂面,可分为皮肤黏膜型、黏膜主导型、皮肤型。


系统用糖皮质激素为寻常型天疱疮的一线用药。初始治疗用药建议轻度寻常型天疱疮可使用泼尼松0.5mg/(kg·d),中度寻常型天疱疮可使用泼尼松1mg/(kg·d),若1周内病情无控制泼尼松剂量可增至1.5mg/(kg·d)。重度寻常型天疱疮可使用泼尼松1.5mg/(kg·d)。若无效可联用免疫抑制剂/利妥昔单抗。糖皮质激素+利妥昔单抗建议中度寻常型天疱疮使用泼尼松0.5mg/(kg·d),重度寻常型天疱疮使用使用1mg/(kg·d)。若泼尼松+免疫抑制剂无效,可考虑甲泼尼龙冲击治疗+免疫抑制剂,推荐甲泼尼龙500mg或1g静滴。免疫抑制剂建议中重度寻常型天疱疮早期使用,需与糖皮质激素早期联用,如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素。吗替麦考酚酯建议体重<75kg者剂量为2g/d,体重较大者剂量可为3g/d,可初始剂量为500mg/d,每周可增加500mg/d至2g/d,多与糖皮质激素联用。甲氨蝶呤建议剂量为10-20mg/周。硫唑嘌呤若巯基嘌呤甲基转移酶活性较低者可使用低剂量0.5-1.5mg/(kg·d),酶活性正常者可从最小剂量50mg/d起始,可增加50mg/周,最大剂量为3mg/(kg·d)。环磷酰胺口服剂量2mg/(kg·d)可为吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤的替代用药,冲击式治疗建议500mg静滴1次,1周后可根据情况调剂量、频率,累积剂量达12g可停药。环孢素常用剂量为3-5mg/(kg·d)5。利妥昔单抗可用于中重度寻常型天疱疮,通常为系统用糖皮质激素的联合用药。利妥昔单抗联用糖皮质激素用药方案为:①1g/次,静滴2次,间隔2周(首选方案);②每次375mg/m2,静滴4次,间隔 1周。维持用药可在第12个月利妥昔单抗静滴500mg,后续可根据情况调用药时间。若疾病复发可利妥昔单抗静滴1g,根据情况调糖皮质激素、免疫抑制剂的剂量5。


⑵落叶型天疱疮

最常见,常发生于脂溢部位如面部、头皮、躯干等,水疱更易破裂,少数为红皮病,黏膜受累少见,常伴明显疼痛,可伴瘙痒。轻度落叶型天疱疮可选用糖皮质激素,可联用免疫抑制剂。中重度落叶型天疱疮推荐糖皮质激素+免疫抑制剂或利妥昔单抗。


糖皮质激素初始用药建议轻度者泼尼松(或等效剂量的其他糖皮质激素)0.5mg/(kg·d),必要时联用免疫抑制剂;建议中度、重度者可分别用泼尼松0.75-1mg/(kg·d)、1-1.25mg/(kg·d)联用利妥昔单抗、免疫抑制剂。若1-2周后病情仍未控制,建议糖皮质激素加量,通常泼尼松不超过1.5mg/(kg·d)。


糖皮质激素减量:

①轻度者若单用糖皮质激素,泼尼松剂量为30-40mg/d时可每2-3周减5mg;20-30mg/d时可每4-6周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5 mg;减至10mg/d可长期维持用药,部分可使用更低剂量维持;

②中重度者糖皮质激素联用免疫抑制剂,泼尼松剂量为60-90mg/d时可每2-3周减10mg;40-60mg/d时可每2-3周减5mg;20-40mg/d时可每4-6 周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持用药,部分可使用更低剂量维持;

③中重度者糖皮质激素联用利妥昔单抗,泼尼松剂量为60-90mg/d时可每1-2周减10mg;40-60mg/d时可每1-2周减5mg;20-40mg/d时可每2-4周减5mg;减至20mg/d时可每2-3个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持用药,部分可使用更低剂量维持。自剂量为10mg/d 继续减量时,可尝试减2.5mg/(d·次),每个剂量维持时间不小于3个月1。


吗替麦考酚酯建议初始剂量为0.5g/次、2次/d,每周可增加0.5g/d;目标剂量为1g/次、2次/d,病情严重也可开始使用目标剂量。硫唑嘌呤建议初始剂量为50mg/d,每月可增加50mg/d;目标剂量为2-2.5mg/(kg·d),剂量不超过150mg/d。甲氨蝶呤建议初始剂量为5-7.5mg/周,每周可增加2.5-5mg;目标剂量为10-20mg/ 周,病情严重可开始使用目标剂量。环磷酰胺建议口服剂量为1-1.5mg/(kg·d),可静滴0.5g/次,每2周1次1


利妥昔单抗推荐500mg/次或1g/次静脉输注,可间隔2周,共2次,必要时可在6-9个月后500mg1次静脉输注,后根据情况调用药剂量、时间1


⑶副肿瘤性天疱疮

天疱疮亚型,表现为严重、顽固的疼痛性黏膜溃疡糜烂,皮损呈多形性,常合并肿瘤,可伴呼吸系统损害(如闭塞性细支气管炎呼吸衰竭)、神经系统损害、重症肌无力等。


副肿瘤性天疱疮治疗用药主要是皮肤黏膜损害用药、局部治疗用药。


皮肤黏膜损害用药主要是糖皮质激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗。糖皮质激素为首选,建议初始泼尼松剂量为0.5-1.5mg/(kg·d)(或等效剂量的其他糖皮质激素),控制病情后可逐渐减量,减至10mg/d长期维持用药。早期可免疫抑制剂联用糖皮质激素,如吗替麦考酚酯(2g/d)、硫唑嘌呤(2-2.5mg/(kg·d)、环磷酰胺(1-1.5mg/(kg·d)等。利妥昔单抗可为联合用药,特别是伴B细胞淋巴瘤的副肿瘤性天疱疮,建议静脉输注2次,1g/次、间隔2周,必要时可6-9个月后继续500mg1次静脉输注,后根据情况调用药剂量、时间。


局部治疗用药主要是外用抗炎药物、外用抗生素。皮肤损害可外用强效糖皮质激素,外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂、病损内注射糖皮质激素可缓解严重的口腔黏膜损害。伴皮肤感染可外用抗生素。

参考文献
2.天疱疮患者健康教育共识(2023版)[J].中华皮肤科杂志,2023
3.利妥昔单抗超说明书用药专家共识[J].中国现代应用药学,2024,41(16):2298-2306
6.副肿瘤性天疱疮诊疗中国专家共识(2025版)[J].中华皮肤科杂志,2025,58(4):289-295 ​

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