编者按

天疱疮为自身免疫性、皮肤黏膜大疱性的疾病，其类型包括寻常型天疱疮、增殖型天疱疮、落叶型天疱疮、红斑型天疱疮、副肿瘤性天疱疮、药物性天疱疮、疱疹样天疱疮、IgA天疱疮等，其中最常见的是寻常型天疱疮、落叶型天疱疮，主要表现为皮肤、黏膜的水疱、糜烂、大疱，可伴疼痛瘙痒，其发病与遗传、环境、药物等有关。

PART.01
一、天疱疮的用药

天疱疮药物治疗可控制皮肤与黏膜的病变、减少复发，主要是糖皮质激素、免疫抑制剂、靶向药物（利妥昔单抗）。轻度天疱疮推荐糖皮质激素，必要时可联用免疫抑制剂，中重度天疱疮一线用药推荐糖皮质激素+利妥昔单抗、糖皮质激素+免疫抑制剂。

➤糖皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙具有抗炎、免疫抑制等作用，可用于天疱疮的治疗，轻度天疱疮建议使用糖皮质激素，必要时联用免疫抑制剂。中重度天疱疮建议糖皮质激素联用利妥昔单抗/免疫抑制剂。泼尼松用药失败者可考虑甲泼尼龙冲击治疗。

①初始用药建议轻度天疱疮使用泼尼松（或等效剂量其他糖皮质激素）0.5mg/（kg・d），必要时联用免疫抑制剂；建议中度、重度天疱疮分别使用泼尼松0.75-1mg/（kg・d）、1-1.25mg/（kg・d）联用利妥昔单抗/免疫抑制剂。若用药1-2周后病情仍未控制建议糖皮质激素加量，通常泼尼松≤1.5mg/（kg・d）。

②维持治疗用药建议糖皮质激素较慢减量。

a.轻度天疱疮若糖皮质激素单用，建议泼尼松30-40mg/d时可每2-3周减5mg；20-30mg/d时可每4-6周减5mg；减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg，减至10mg/d可长期维持用药。

b.糖皮质激素联用免疫抑制剂的中重度天疱疮，泼尼松60-90mg/d时可每2-3周减10mg；40-60mg/d 时可每2-3周减5mg；20-40mg/d时可每4-6周减5mg；减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg；减至10mg/d可长期维持。

c.糖皮质激素联用利妥昔单抗的中重度天疱疮，泼尼松60-90mg/d时可每1-2周减10mg；40-60mg/d时可每1-2周减5mg；20-40mg/d时可每2-4周减5mg；减至20mg/d时可每2-3个月减2.5mg；减至10mg/d可长期维持用药。自10mg/d继续减量时可尝试每次减2.5mg/d。 

不良反应有感染、消化道症状、高血压、高脂血症、糖尿病、向心性肥胖、骨质疏松、骨量减少、骨折、谵妄、睡眠紊乱、意识模糊、轻躁狂、定向障碍、抑郁、肺栓塞、血钾降低、深静脉血栓形成等。禁用于全身性严重感染者等。

➤免疫抑制剂：如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素可与糖皮质激素联用于治疗中重度天疱疮，能降低复发率，建议首选吗替麦考酚酯。其他可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤。环磷酰胺可用于对常规药物疗效欠佳的天疱疮。轻度天疱疮也可在糖皮质激素用药基础上加用免疫抑制剂。吗替麦考酚酯推荐初始剂量为0.5g/次、2次/d，每周可增加0.5g/d，目标剂量1g/次、2次/d，病情严重可开始使用目标剂量。硫唑嘌呤推荐初始剂量为50mg/d，每月可增加50mg/d，目标剂量为2-2.5mg/（kg・d），建议不超过150mg/d。甲氨蝶呤推荐初始剂量为5-7.5mg/周，每周可增加2.5-5mg，目标剂量为10-20mg/周，病情严重可开始使用目标剂量。环磷酰胺推荐口服剂量为1-1.5mg/（kg・d），静脉滴注剂量为每次0.5g/次、1次/2周。 不良反应有胃肠道症状、感染、肝损害、骨髓抑制、肝纤维化、出血性膀胱炎等。甲氨蝶呤每次使用后可次日补充叶酸5mg。吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤有致畸性。环磷酰胺预防出血性膀胱炎可膀胱冲洗、水化、使用美司钠等。

➤靶向药物：如利妥昔单抗 靶向CD20的单抗，可用于初始治疗、糖皮质激素耐药 /依赖/禁忌的中重度天疱疮。推荐500mg/次或1g/次静脉输注，可间隔2周，共使用2次，必要时可在6-9个月后500mg1次静脉输注，后根据情况调剂量、时间。 不良反应有输注反应、肺部感染、乙肝病毒再激活、过敏反应等。

禁用于严重心衰、严重活动性感染、严重心律失常、严重免疫应答损害（如低IgM血症）者。

PART.02
二、不同类型天疱疮的用药选用

如寻常型天疱疮、落叶型天疱疮、副肿瘤性天疱疮。

⑴寻常型天疱疮

最常见，初始表现有口腔黏膜的糜烂、水疱，伴疼痛，后在皮肤、红斑基础上见大疱、水疱，成疼痛性的糜烂面，可分为皮肤黏膜型、黏膜主导型、皮肤型。

系统用糖皮质激素为寻常型天疱疮的一线用药。初始治疗用药建议轻度寻常型天疱疮可使用泼尼松0.5mg/（kg·d），中度寻常型天疱疮可使用泼尼松1mg/（kg·d），若1周内病情无控制泼尼松剂量可增至1.5mg/（kg·d）。重度寻常型天疱疮可使用泼尼松1.5mg/（kg·d）。若无效可联用免疫抑制剂/利妥昔单抗。糖皮质激素+利妥昔单抗建议中度寻常型天疱疮使用泼尼松0.5mg/（kg·d），重度寻常型天疱疮使用使用1mg/（kg·d）。若泼尼松+免疫抑制剂无效，可考虑甲泼尼龙冲击治疗+免疫抑制剂，推荐甲泼尼龙500mg或1g静滴。免疫抑制剂建议中重度寻常型天疱疮早期使用，需与糖皮质激素早期联用，如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素。吗替麦考酚酯建议体重＜75kg者剂量为2g/d，体重较大者剂量可为3g/d，可初始剂量为500mg/d，每周可增加500mg/d至2g/d，多与糖皮质激素联用。甲氨蝶呤建议剂量为10-20mg/周。硫唑嘌呤若巯基嘌呤甲基转移酶活性较低者可使用低剂量0.5-1.5mg/（kg·d），酶活性正常者可从最小剂量50mg/d起始，可增加50mg/周，最大剂量为3mg/（kg·d）。环磷酰胺口服剂量2mg/（kg·d）可为吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤的替代用药，冲击式治疗建议500mg静滴1次，1周后可根据情况调剂量、频率，累积剂量达12g可停药。环孢素常用剂量为3-5mg/（kg·d）5。利妥昔单抗可用于中重度寻常型天疱疮，通常为系统用糖皮质激素的联合用药。利妥昔单抗联用糖皮质激素用药方案为：①1g/次，静滴2次，间隔2周（首选方案）；②每次375mg/m2，静滴4次，间隔 1周。维持用药可在第12个月利妥昔单抗静滴500mg，后续可根据情况调用药时间。若疾病复发可利妥昔单抗静滴1g，根据情况调糖皮质激素、免疫抑制剂的剂量5。

⑵落叶型天疱疮

最常见，常发生于脂溢部位如面部、头皮、躯干等，水疱更易破裂，少数为红皮病，黏膜受累少见，常伴明显疼痛，可伴瘙痒。轻度落叶型天疱疮可选用糖皮质激素，可联用免疫抑制剂。中重度落叶型天疱疮推荐糖皮质激素+免疫抑制剂或利妥昔单抗。

糖皮质激素初始用药建议轻度者泼尼松（或等效剂量的其他糖皮质激素）0.5mg/（kg·d），必要时联用免疫抑制剂；建议中度、重度者可分别用泼尼松0.75-1mg/（kg·d）、1-1.25mg/（kg·d）联用利妥昔单抗、免疫抑制剂。若1-2周后病情仍未控制，建议糖皮质激素加量，通常泼尼松不超过1.5mg/（kg·d）。

糖皮质激素减量：

①轻度者若单用糖皮质激素，泼尼松剂量为30-40mg/d时可每2-3周减5mg；20-30mg/d时可每4-6周减5mg；减至20mg/d时可每3-4个月减2.5 mg；减至10mg/d可长期维持用药，部分可使用更低剂量维持；

②中重度者糖皮质激素联用免疫抑制剂，泼尼松剂量为60-90mg/d时可每2-3周减10mg；40-60mg/d时可每2-3周减5mg；20-40mg/d时可每4-6 周减5mg；减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg；减至10mg/d可长期维持用药，部分可使用更低剂量维持；

③中重度者糖皮质激素联用利妥昔单抗，泼尼松剂量为60-90mg/d时可每1-2周减10mg；40-60mg/d时可每1-2周减5mg；20-40mg/d时可每2-4周减5mg；减至20mg/d时可每2-3个月减2.5mg；减至10mg/d可长期维持用药，部分可使用更低剂量维持。自剂量为10mg/d 继续减量时，可尝试减2.5mg/（d·次），每个剂量维持时间不小于3个月1。

吗替麦考酚酯建议初始剂量为0.5g/次、2次/d，每周可增加0.5g/d；目标剂量为1g/次、2次/d，病情严重也可开始使用目标剂量。硫唑嘌呤建议初始剂量为50mg/d，每月可增加50mg/d；目标剂量为2-2.5mg/（kg·d），剂量不超过150mg/d。甲氨蝶呤建议初始剂量为5-7.5mg/周，每周可增加2.5-5mg；目标剂量为10-20mg/ 周，病情严重可开始使用目标剂量。环磷酰胺建议口服剂量为1-1.5mg/（kg·d），可静滴0.5g/次，每2周1次¹。

利妥昔单抗推荐500mg/次或1g/次静脉输注，可间隔2周，共2次，必要时可在6-9个月后500mg1次静脉输注，后根据情况调用药剂量、时间¹。

⑶副肿瘤性天疱疮

天疱疮亚型，表现为严重、顽固的疼痛性黏膜溃疡糜烂，皮损呈多形性，常合并肿瘤，可伴呼吸系统损害（如闭塞性细支气管炎、呼吸衰竭）、神经系统损害、重症肌无力等。

副肿瘤性天疱疮治疗用药主要是皮肤黏膜损害用药、局部治疗用药。

皮肤黏膜损害用药主要是糖皮质激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗。糖皮质激素为首选，建议初始泼尼松剂量为0.5-1.5mg/（kg·d）（或等效剂量的其他糖皮质激素），控制病情后可逐渐减量，减至10mg/d长期维持用药。早期可免疫抑制剂联用糖皮质激素，如吗替麦考酚酯（2g/d）、硫唑嘌呤（2-2.5mg/（kg·d）、环磷酰胺（1-1.5mg/（kg·d）等。利妥昔单抗可为联合用药，特别是伴B细胞淋巴瘤的副肿瘤性天疱疮，建议静脉输注2次，1g/次、间隔2周，必要时可6-9个月后继续500mg1次静脉输注，后根据情况调用药剂量、时间。

局部治疗用药主要是外用抗炎药物、外用抗生素。皮肤损害可外用强效糖皮质激素，外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂、病损内注射糖皮质激素可缓解严重的口腔黏膜损害。伴皮肤感染可外用抗生素。

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