编者按
天疱疮为自身免疫性、皮肤黏膜大疱性的疾病,其类型包括
PART.01
一、天疱疮的用药
天疱疮药物治疗可控制皮肤与黏膜的病变、减少复发,主要是
➤糖皮质激素:如
①初始用药建议轻度天疱疮使用泼尼松(或等效剂量其他糖皮质激素)0.5mg/(kg・d),必要时联用免疫抑制剂;建议中度、重度天疱疮分别使用泼尼松0.75-1mg/(kg・d)、1-1.25mg/(kg・d)联用利妥昔单抗/免疫抑制剂。若用药1-2周后病情仍未控制建议糖皮质激素加量,通常泼尼松≤1.5mg/(kg・d)。
②维持治疗用药建议糖皮质激素较慢减量。
a.轻度天疱疮若糖皮质激素单用,建议泼尼松30-40mg/d时可每2-3周减5mg;20-30mg/d时可每4-6周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg,减至10mg/d可长期维持用药。
b.糖皮质激素联用免疫抑制剂的中重度天疱疮,泼尼松60-90mg/d时可每2-3周减10mg;40-60mg/d 时可每2-3周减5mg;20-40mg/d时可每4-6周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持。
c.糖皮质激素联用利妥昔单抗的中重度天疱疮,泼尼松60-90mg/d时可每1-2周减10mg;40-60mg/d时可每1-2周减5mg;20-40mg/d时可每2-4周减5mg;减至20mg/d时可每2-3个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持用药。自10mg/d继续减量时可尝试每次减2.5mg/d。
不良反应有感染、消化道症状、
➤免疫抑制剂:如
➤靶向药物:如利妥昔单抗 靶向CD20的单抗,可用于初始治疗、糖皮质激素耐药 /依赖/禁忌的中重度天疱疮。推荐500mg/次或1g/次静脉输注,可间隔2周,共使用2次,必要时可在6-9个月后500mg1次静脉输注,后根据情况调剂量、时间。 不良反应有输注反应、肺部感染、乙肝病毒再激活、过敏反应等。
禁用于严重心衰、严重活动性感染、严重
PART.02
二、不同类型天疱疮的用药选用
如寻常型天疱疮、落叶型天疱疮、副肿瘤性天疱疮。
⑴寻常型天疱疮
最常见,初始表现有口腔黏膜的糜烂、水疱,伴疼痛,后在皮肤、红斑基础上见大疱、水疱,成疼痛性的糜烂面,可分为皮肤黏膜型、黏膜主导型、皮肤型。
系统用糖皮质激素为寻常型天疱疮的一线用药。初始治疗用药建议轻度寻常型天疱疮可使用泼尼松0.5mg/(kg·d),中度寻常型天疱疮可使用泼尼松1mg/(kg·d),若1周内病情无控制泼尼松剂量可增至1.5mg/(kg·d)。重度寻常型天疱疮可使用泼尼松1.5mg/(kg·d)。若无效可联用免疫抑制剂/利妥昔单抗。糖皮质激素+利妥昔单抗建议中度寻常型天疱疮使用泼尼松0.5mg/(kg·d),重度寻常型天疱疮使用使用1mg/(kg·d)。若泼尼松+免疫抑制剂无效,可考虑甲泼尼龙冲击治疗+免疫抑制剂,推荐甲泼尼龙500mg或1g静滴。免疫抑制剂建议中重度寻常型天疱疮早期使用,需与糖皮质激素早期联用,如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素。吗替麦考酚酯建议体重<75kg者剂量为2g/d,体重较大者剂量可为3g/d,可初始剂量为500mg/d,每周可增加500mg/d至2g/d,多与糖皮质激素联用。甲氨蝶呤建议剂量为10-20mg/周。硫唑嘌呤若巯基嘌呤甲基转移酶活性较低者可使用低剂量0.5-1.5mg/(kg·d),酶活性正常者可从最小剂量50mg/d起始,可增加50mg/周,最大剂量为3mg/(kg·d)。环磷酰胺口服剂量2mg/(kg·d)可为吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤的替代用药,冲击式治疗建议500mg静滴1次,1周后可根据情况调剂量、频率,累积剂量达12g可停药。环孢素常用剂量为3-5mg/(kg·d)5。利妥昔单抗可用于中重度寻常型天疱疮,通常为系统用糖皮质激素的联合用药。利妥昔单抗联用糖皮质激素用药方案为:①1g/次,静滴2次,间隔2周(首选方案);②每次375mg/m2,静滴4次,间隔 1周。维持用药可在第12个月利妥昔单抗静滴500mg,后续可根据情况调用药时间。若疾病复发可利妥昔单抗静滴1g,根据情况调糖皮质激素、免疫抑制剂的剂量5。
⑵落叶型天疱疮
最常见,常发生于脂溢部位如面部、头皮、躯干等,水疱更易破裂,少数为红皮病,黏膜受累少见,常伴明显疼痛,可伴瘙痒。轻度落叶型天疱疮可选用糖皮质激素,可联用免疫抑制剂。中重度落叶型天疱疮推荐糖皮质激素+免疫抑制剂或利妥昔单抗。
糖皮质激素初始用药建议轻度者泼尼松(或等效剂量的其他糖皮质激素)0.5mg/(kg·d),必要时联用免疫抑制剂;建议中度、重度者可分别用泼尼松0.75-1mg/(kg·d)、1-1.25mg/(kg·d)联用利妥昔单抗、免疫抑制剂。若1-2周后病情仍未控制,建议糖皮质激素加量,通常泼尼松不超过1.5mg/(kg·d)。
糖皮质激素减量:
①轻度者若单用糖皮质激素,泼尼松剂量为30-40mg/d时可每2-3周减5mg;20-30mg/d时可每4-6周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5 mg;减至10mg/d可长期维持用药,部分可使用更低剂量维持;
②中重度者糖皮质激素联用免疫抑制剂,泼尼松剂量为60-90mg/d时可每2-3周减10mg;40-60mg/d时可每2-3周减5mg;20-40mg/d时可每4-6 周减5mg;减至20mg/d时可每3-4个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持用药,部分可使用更低剂量维持;
③中重度者糖皮质激素联用利妥昔单抗,泼尼松剂量为60-90mg/d时可每1-2周减10mg;40-60mg/d时可每1-2周减5mg;20-40mg/d时可每2-4周减5mg;减至20mg/d时可每2-3个月减2.5mg;减至10mg/d可长期维持用药,部分可使用更低剂量维持。自剂量为10mg/d 继续减量时,可尝试减2.5mg/(d·次),每个剂量维持时间不小于3个月1。
吗替麦考酚酯建议初始剂量为0.5g/次、2次/d,每周可增加0.5g/d;目标剂量为1g/次、2次/d,病情严重也可开始使用目标剂量。硫唑嘌呤建议初始剂量为50mg/d,每月可增加50mg/d;目标剂量为2-2.5mg/(kg·d),剂量不超过150mg/d。甲氨蝶呤建议初始剂量为5-7.5mg/周,每周可增加2.5-5mg;目标剂量为10-20mg/ 周,病情严重可开始使用目标剂量。环磷酰胺建议口服剂量为1-1.5mg/(kg·d),可静滴0.5g/次,每2周1次1。
利妥昔单抗推荐500mg/次或1g/次静脉输注,可间隔2周,共2次,必要时可在6-9个月后500mg1次静脉输注,后根据情况调用药剂量、时间1。
⑶副肿瘤性天疱疮
天疱疮亚型,表现为严重、顽固的疼痛性黏膜溃疡糜烂,
副肿瘤性天疱疮治疗用药主要是皮肤黏膜损害用药、局部治疗用药。
皮肤黏膜损害用药主要是糖皮质激素、免疫抑制剂、利妥昔单抗。糖皮质激素为首选,建议初始泼尼松剂量为0.5-1.5mg/(kg·d)(或等效剂量的其他糖皮质激素),控制病情后可逐渐减量,减至10mg/d长期维持用药。早期可免疫抑制剂联用糖皮质激素,如吗替麦考酚酯(2g/d)、硫唑嘌呤(2-2.5mg/(kg·d)、环磷酰胺(1-1.5mg/(kg·d)等。利妥昔单抗可为联合用药,特别是伴B细胞
局部治疗用药主要是外用抗炎药物、外用抗生素。皮肤损害可外用强效糖皮质激素,外用糖皮质激素、外用钙调磷酸酶抑制剂、病损内注射糖皮质激素可缓解严重的口腔黏膜损害。伴皮肤感染可外用抗生素。
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