尿毒症瘙痒概述

述尿毒症是指各种终末期肾病所共有的一组临床症状，主要表现为代谢紊乱，通常采用血液透析的方式进行治疗，在经过长期治疗后，会产生各类并发症。尿毒症瘙痒是慢性肾功能衰竭患者的常见症状之一，严重影响患者的生活质量和心理健康。血液透析是尿毒症患者的主要治疗手段之一，但在透析过程中，一些患者会出现瘙痒症状。这种瘙痒可能由多种因素引起，包括代谢产物和毒素的蓄积、电解质紊乱、皮肤干燥、过敏反应等。皮肤表现症状为背部瘙痒最常见，但其它部位也有可能。从每天几分钟到持续瘙痒不等。体检常有皮肤干燥症，可见因反复抓挠引起抓痕、结节性瘙痒等，也有部分患者无明显皮损。诊断除非有其它临床证据，一般血透病人的瘙痒均可诊断为尿毒症瘙痒。

发病机制

尿毒症瘙痒的发病机制复杂，涉及多种因素。
1）皮肤干燥和脱水：尿毒症患者常常伴有口渴和多饮等症状，导致水分摄入过多，同时肾脏排泄功能受损，水分无法正常排出，导致皮肤干燥和脱水。一方面，大多数尿毒症患者需要长期接受透析治疗，因为无尿，需要限制饮水；另一方面，患者因为皮脂腺、汗腺的萎缩和内分泌功能出现障碍，皮肤排汗功能下降，因此皮肤干燥，缺乏水分，容易引起皮肤瘙痒。这一症状，有时在透析治疗结束时更为明显。
2）代谢产物和毒素的蓄积：血液透析不同于人体的肾脏，肾脏能 24 小时不间断地帮助人体自身排毒。但是，血液透析一般只可以清除尿毒症患者体内的部分的毒素。因此，患者体内会存在毒素积蓄的情况，受限于透析膜，体内的一些大、中分子毒素不能排出体外，这些毒素的蓄积，也会引起瘙痒。许多代谢废物会附着在皮肤表皮，若清除不彻底会导致皮肤瘙痒。

3）电解质紊乱--钙磷沉积：患有严重肾性骨病的患者，因饮食控制不达标，导致长期处于的高血磷和低血钙的状态，容易引起继发甲状旁腺功能亢进，后者导致加重的钙磷代谢紊乱问题。而钙磷会长期、缓慢地在皮肤中沉积，诱发瘙痒。这种类型的瘙痒，一般透析时间越长，血磷控制得越差，瘙痒程度越重。
4）过敏反应：在血液透析的过程中，人体不可避免地会接触到多种物质，部分患者会对其中的某种物质，比如透析器的膜成分、体外抗凝剂肝素、残余的环氧乙烷或过氧乙酸消毒液等，产生过敏反应，从而引发皮肤瘙痒。这类患者多数是在透析过程中出现瘙痒等不适，等到透析结束后，症状会逐渐减轻、乃至消失。
5）神经病变：1）尿毒症相关周围神经病变：尿毒症患者普遍存在周围神经病变，患者末梢神经生长和数量增加，P物质表达增加，以及皮肤中C纤维的敏化，均与尿毒性相关瘙痒相关。2）中枢神经递质紊乱假说：阿片类物质是一种中枢神经系统的神经递质，研究表明尿毒症患者血清中β-内啡肽/强啡肽比值的升高可导致μ-受体的过度激活，同时伴随κ-受体的下调，与尿毒症瘙痒的发生密切相关。
6）炎症反应：尿毒症患者由于体内代谢废物不能及时排出，透析过程中透析液含有的内毒素以及与生物透析膜的相容性问题等，使患者机体处于炎症反应状态。多项研究证实皮肤瘙痒的发生与C反应蛋白(CRP)、白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素31(IL-31)等炎性介质有关。
7）免疫紊乱假说：尿毒症相关瘙痒症患者CD4+Th1淋巴细胞过度活化导致C-反应蛋白、肿瘤坏死因子、γ-干扰素等水平均高于无瘙痒症的患者。
8）营养状况不良：血液透析治疗过程中机体营养物质大量流失，营养状况不良会造成贫血，引起皮肤角化现象发生，加大皮肤瘙痒发生风险，一旦发生，会对患者睡眠、食欲及情绪等方面造成不同程度的影响。

临床诊疗

1、常规治疗
对于血液透析患者尿毒症瘙痒的常规治疗主要包括保持皮肤清洁、使用保湿剂和润肤剂、避免过度搓揉和热水烫洗等措施。避免抓挠，使用中性或弱酸性洗涤剂等。推荐高含水量的保湿剂，如有甘油、石蜡等锁水成分则更佳。
对于过敏反应引起的瘙痒，需要查找具体的过敏原，避免再次接触过敏原，以及提前使用抗过敏的药物，对缓解此种类型的瘙痒，有显著的疗效。
2、充分透析
保障血液透析充分透析——Kt/V已经达标者可尝试将Kt/V进一步提高至1.5～1.7，超过1.7的患者下降Kt/V也可能有效。高通量透析也可缓解瘙痒，采用血液透析滤过和高通透析治疗，可较一般血液透析进一步改善瘙痒。纠正高磷、甲状旁腺激素，控制在一般认为的正常范围内。
3、药物治疗

1）局部用药：如辣椒素制剂、普莫卡因等。不推荐局部使用他克莫司软膏。2）口服抗组胺药：一代抗组胺药如苯海拉明（25mg Tid，因镇静作用较强也可仅夜间服用）；二代抗组胺药如氯雷他定（10mg Qd）；部分专家认为抗组胺药对尿毒症瘙痒无效（AJKD，2017；KI，2015）。3）加巴喷丁/普瑞巴林：抗组胺药使用一周无效者可考虑使用，加巴喷丁是Difelikefalin问世前临床证据最充分的药物，疗效确切。加巴喷丁：透析后100～300mg口服，小剂量起始。普瑞巴林：25～75mg Qd口服，小剂量起始。加巴喷丁无效者，普瑞巴林仍可能有效。4）其它抗过敏药：如孟鲁司特（10mg Qd，副作用较少）、酮替芬（1mg Bid，可引起嗜睡）等。
4、免疫调节治疗
免疫调节治疗是近年来用于治疗血液透析患者尿毒症瘙痒的一种新方法。一些研究表明，免疫调节药物如免疫抑制剂、生物制剂等可用于治疗尿毒症瘙痒。其中，环孢素A和他克莫司等免疫抑制剂可用于抑制皮肤的免疫反应，减轻瘙痒症状。生物制剂如抗IgE单克隆抗体等也可用于治疗尿毒症瘙痒。这些药物的使用需在医生的指导下进行，并注意药物的副作用和禁忌证。
5、紫外线照射治疗
紫外线照射治疗是近年来用于治疗血液透析患者尿毒症瘙痒的一种新方法。一些研究表明，紫外线照射可以刺激皮肤的神经纤维，促进皮肤的血液循环，从而减轻瘙痒症状。紫外线照射还可以刺激皮肤的免疫反应，增强皮肤的免疫力，减轻瘙痒症状。然而，紫外线照射需在医生的指导下进行，并注意避免过度照射导致皮肤损伤。
紫外线剂量从200至400mJ/cm2开始，每次增加100mJ/cm2至最大日剂量 1500mJ/cm 2。但有致癌风险，狼疮病人不宜使用。
6、中医中药治疗
中医中药治疗在尿毒症瘙痒的治疗中具有一定的疗效。一些中药如蛇床子、白鲜皮、土槿皮等具有抗过敏、抗炎和止痒作用，可用于缓解瘙痒症状。此外，一些中药如丹参、红花、当归等具有改善血液循环的作用，也可用于辅助治疗尿毒症瘙痒。
中医理疗如按摩芳香疗法，精油可使用薄荷、杏仁、荷荷巴、薄荷、向日葵、薰衣草和茶树油等。穴位按压、针灸或经皮穴位电刺激曲池穴可有助于缓解瘙痒，频率为每周2～3次。中药浴疗法开始前应对患者的身体状况进行评估，极度虚弱的患者不适合进行，药浴时水温控制在37～40℃，每周2～3次。音乐疗法推荐使用舒缓轻柔的音乐，帮助患者身心放松。
7、生活指导
室温以患者自觉凉爽为宜；秋冬季干燥季节应增加患者所处室内环境的空气湿度。指导患者避免直接接触可能刺激皮肤的物质（如碱性肥皂等）。保证充足的营养，避免进食辛辣、刺激性食物，不饮酒、浓茶或咖啡。指导患者沐浴时优选微温或温热的水，避免暴力擦洗皮肤，贴身衣物以松软棉织品为宜。鼓励患者通过按摩、冥想、瑜伽等缓解压力。

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