作者：杨农 湖南省第二人民医院

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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略的制定高度依赖于分子分型。HER2阳性乳腺癌作为其一种独特的亚型，其生物学特征和治疗反应与其他亚型存在显著差异。这类乳腺癌具有HER2过表达的特征，其治疗策略常选择为抗HER2靶向治疗。然而，耐药往往不可避免，如何选择耐药后有效治疗方案是目前亟需解决的问题。值此之际，医脉通特邀湖南省第二人民医院副院长杨农教授分享一例多线治疗耐药的脑转移乳腺癌病例，共同寻找诊疗突破点，为患者带来生的希望。

基本信息

患者，55岁，女性

基本特点：乳腺癌术后7年余，多线治疗耐药，脑部病灶控制差。

初次诊治信息

患者于2017年9月行左乳癌改良根治术，术后病理示，（乳癌改良根治术标本）18*13*2.5cm，附梭形皮肤13*7cm，切面见一个4*3.5*2cm肿块。符合乳腺浸润性导管癌，脉管内可见癌栓。乳头下方可见癌侵犯，乳头及底切缘末见癌侵犯。腋窝脂肪中淋巴结可见癌转移（4/12）。免疫组化：ER（50%+），PR（30%+），AR（50%+），cerb-B-2（3+），E-cad（+），p120（膜+），CK56（-），EGFR（-），Ki67（40%）。分期为pT2N2M0，III期， HER2过表达型。术后予以一系列化疗、靶向治疗及内分泌治疗等，复发时间为2020年1月，复发模式为脑。

历次治疗经过

一线：2020年1月-2021年7月：行小脑病灶切除术，全身治疗予以吡咯替尼联合卡培他滨，无进展生存期（PFS）为18个月，进展模式为脑手术病灶处再次复发；

二线：2021年7月-2022年6月：脑手术病灶处给予放疗，全身治疗予以恩美曲妥珠单抗； PFS为11个月，进展模式为术区病灶增大并小脑幕多发转移；

三线：2022年6月-2023年2月：予以全脑放疗，全身治疗予以长春瑞滨联合伊尼妥单抗和帕妥珠单抗8周期后予以靶向治疗维持，PFS为8个月；进展模式为脑部病灶再次增多增大；

四线：2023年4月-2024年3月：全身治疗予以德曲妥珠单抗，PFS为11个月，进展模式为脑部病灶再次增多增大；

五线：2024年4月-5月：予以艾立布林联合曲妥珠单抗和吡咯替尼，PFS为1个月，进展模式为脑部枕叶病灶再次增多增大；

六线：2024年6月-10月：予以枕叶病灶放疗，全身治疗予以阿贝西利联合氟维司群和曲妥珠单抗，PFS为4个月，进展模式为脑部病灶增多增大。同时予以白蛋白紫杉醇行动脉灌注化疗。

我院就诊治疗经过

患者于2025年2月至我院就诊，考虑患者己充分使用抗HER2靶向治疗，进展模式为脑部，故全身治疗最终调整为多柔比星脂质体联合贝伐珠单抗；疗效评价为部分缓解（PR），目前患者在我院持续治疗中。

脑部强化灶及水肿范围明显缩小

病例点评

脑转移作为HER2阳性乳腺癌患者常见的转移部位，其治疗策略往往为局部治疗（如手术、放疗）及联合全身药物治疗的综合治疗模式，但是当历经多次局部治疗但仍病灶控制不佳，其有效的全身治疗方案至关重要。本例晚期乳腺癌患者，既往经多线治疗，其进展模式均为脑部病灶，并且其脑部病灶经历手术、放疗、再程放疗及动脉灌注化疗，但仍持续进展。此外，在本例患者中针对抗HER2药物治疗已充分使用，无论是酪氨酸激酶抑制剂、大分子单克隆抗体还是抗体偶联药物，因此转化药物治疗方向是本例患者疗效获益的突破点。

多柔比星属于蒽环类抗肿瘤药物，广泛应用于乳腺癌治疗中，通过对本例患者治疗史的回溯，我们发现多柔比星只在患者术后辅助治疗中使用此后再未应用，因此我们选择重新启用多柔比星，考虑到入脑效果，我们选择了多柔比星脂质体作为药物选择之一；贝伐珠单抗为抗血管生成药物，不仅能够通过减少肿瘤血管生成发挥抗肿瘤作用还能够降低血管渗漏缓解颅内水肿；因此我们选择多柔比星脂质体联合贝伐珠单抗作为本例患者全身治疗方案。患者治疗2周期后复查，提示脑部病灶PR，印证我们方案选择的合理性及有效性。

该病例治疗方案选择体现了“个体化治疗，打破常规”的治疗理念，通过治疗史的回溯最终选择合理、有效的治疗方案，最终实现患者生存质量的改善及疗效保证。

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