病例分享

男孩，5岁，因“发热伴呕吐、腹泻、腹痛2天”就诊。

查体：体温40°C，心率增快，中度脱水表现，腹部等其他查体均未见异常。辅助检查：全血细胞计数、肾功能、电解质均正常。碳酸氢盐：14 mmol/L（正常范围：22 - 26 mmol/L），A组链球菌（GAS）快速抗原检测阳性。

患儿因疑诊A组链球菌感染（扁桃体炎）收入院，考虑其腹痛可能原因为肠系膜淋巴结炎，入院后给予静脉补液和青霉素G治疗。但患儿无咽痛，查体也未发现GAS扁桃体炎的表现。

住院第4天，患者持续高热，腹泻加重，伴里急后重，腹痛加重，上腹部疼痛剧烈，进食后加重。腹部查体全腹压痛明显且拒绝详细查体。考虑腹腔脓肿、急性胰腺炎（AP）、外科急腹症和细菌性肠炎等可能性，并进行进一步检查。

查白细胞（WBC）：6000/ml（中性粒细胞62%），可见幼稚细4%，血红蛋白9.9 g/dl，C反应蛋白（CRP）120.6 mg/L。肝肾功能正常，碳酸氢盐升至19 mmol/L。胰酶升高：淀粉酶101 Units/L（正常范围25 - 101 Units/L），脂肪酶169 IU/L（正常范围：3 - 32 IU/L）。腹部超声提示下腹部（左下腹为主）少量游离液体，约20 ml，肠系膜淋巴结肿大，胰腺形态正常，轻度肾盂扩张，左输尿管近端轻度突起。

家长拒绝腹部CT检查。给予按照AP的标准治疗方案治疗，改为哌拉西林-他唑巴坦抗感染。外科会诊建议为支持治疗。

住院第6天，患者仍感腹部剧痛，复查腹部超声：左髂窝有11 ml的积液（较前次检查有所改善），右侧有8 ml积液，可见小的腹主动脉旁和肠系膜淋巴结，提示反应性病变可能。腹部X光片显示横结肠气体积聚，未见其他异常。复查胰酶显示两种酶均呈上升趋势（淀粉酶升至131 Uints/L，脂肪酶升至293 IU/L）；CRP升至123mg/L。血培养和尿培养均为阴性。结合胃肠科意见，患儿继续按AP治疗，并每日监测淀粉酶/脂肪酶的变化趋势。

住院第7天，患者的腹痛和腹泻开始好转，大粪便培养结果显示为B群沙门氏菌阳性。淀粉酶入院第15天开始下降，脂肪酶入院第11天开始下降，与临床症状的改善相吻合。入院第11天CRP降至13 mg/L。患儿的腹痛、发热和腹泻症状逐渐好转，逐渐恢复正常饮食。之后，患者完全康复出院。

讨论

沙门氏菌病最常见的临床表现为急性肠炎，患儿可突然出现恶心、呕吐、腹痛等症状，腹痛主要位于脐周和右下腹。随后，患儿会出现轻度至重度的水样腹泻，便中可能带血和黏液。大多数急性肠炎患儿会出现发热，但较小的婴儿体温可能正常或低于正常。沙门氏菌胃肠炎可还导致急性脱水以及因就诊延迟和治疗不当而引发的并发症。

患沙门氏菌胃肠炎的儿童中，约有1%至5%会出现短暂性菌血症。菌血症发生后，沙门氏菌会有倾向播散并引发多个器官的局灶性感染。最常见的局灶性感染部位包括骨骼系统、脑膜、血管内以及原有病变部位。

沙门氏菌胃肠炎并发AP在儿童中罕见，而在患有伤寒和非伤寒沙门氏菌感染的成年患者中已有报道。大多数沙门氏菌肠胃炎病例可能有伴血清淀粉酶和脂肪酶急性升高，但无临床相关性。对于AP是否可被视为沙门氏菌感染的并发症，目前尚无定论。

关于沙门菌感染患者胰腺炎的发病机制有以下几种理论：①血行播散或淋巴播散②沙门氏菌从十二指肠和胆道迁移至胰管直接侵入胰腺③毒素诱导或免疫介导。

本例患儿腹痛的原因有多种。尽管其GAS快速抗原检测阳性，但病史和体格检查并不支持GAS感染，因此，考虑GAS阳性结果为携带状态而非真正的感染。曾考虑患儿的疼痛和高热可能与腹腔脓肿有关，超声检查显示存在多个积液囊，且对抗生素治疗反应良好。然而，这种可能性与疼痛的性质和部位不符。由于疼痛主要位于上腹部，且进食后加重，临床表现提示AP而并非其他疾病，但这一诊断并非绝对准确。积液囊主要位于下腹部，因此疼痛特征应有所不同。

目前尚无法明确患儿病情的改善是由于抗生素的使用还是对AP所采取的支持性治疗。尽管腹部CT是首选的影像学诊断方法，但由于家属的拒绝，未能完成检查。因此，沙门氏菌是否会导致临床表现明显的胰腺炎仍需进一步研究确认。

结语

总之，当沙门菌肠胃炎患儿出现类似AP特征的严重腹痛时，儿科医生应考虑到AP的可能性。早期的筛查和适当的干预措施将有助于改善患儿的预后。

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